Vilka kommer att väljas bort i morgondagens sjukvård och vilka väljs bort redan i dag? Frågan ställdes i förrgår kväll (23/11-1993) i TV-programmet "Vård - till vilket pris?" i TV 4, en uppföljning på Aftonbladets artikelserie om vården.
Med spänning följde jag diskussionerna och reportagen om de ohyggligt svåra prioriteringar som både sjukvårdspersonal och sjukvårdspolitiker hela tiden ställs inför. Vi fördes fram till den existentiella och moraliska avgrund som öppnar sig för läkare som med begränsade resurser och besparingskrav helt enkelt måste väga vårdens kostnader mot vårdens nytta.
Ändå, de verkliga hoten mot den svenska sjukvården - en sjukvård för alla - är inte läkarnas etik eller ens frågan om hur mycket resurser sjukvården totalt ska få, utan det sätt som vården organiseras.
Med de marknadsliknande lösningar som nu införs överallt slits nämligen prioriteringsfrågorna ur både politikernas och läkarnas händer; eller vrids åtminstone i ensidig riktning - det visar erfarenheterna från andra länder med marknadsstyrning av sjukvården.
För det första drivs kostnaderna uppåt när ekonomiska incitament görs till grund för sjukvården. I exempelvis USA slukar vården 15 procent av landets resurser, i Tyskland besöker varje person en doktor i genomsnitt 11 gånger per år. Motsvarande siffror för Sverige är 8,4 procent och två gånger.
Detta leder, för det andra, till att oglamorös vård trängs undan. I både Tyskland och Frankrike är akutsjukvården överdimensioneras på bland annat den förebyggande vårdens och åldringsvårdens bekostnad.
Dessutom minskar, för det tredje, tillgängligheten: handikappade, missbrukare, fattiga, utslitna ställs utanför eller får sämre vård. I USA saknar 35 miljoner människor sjukvårdsförsäkringar, i Tyskland inriktas sjukvården på välbeställda, vita medelålders män.
Än är vi inte där i Sverige, men vi är på god väg. I en utvärdering av reformerna i Stockholms läns landsting skriver granskarna att "producenternas incitament entydigt inriktas på att producera volym" vilket på sikt kommer leda till "långsiktiga kostnadsstegringar". Och då rör det sig fortfarande bara om organisatoriska förändringar inom landstingen.
Men när (eller om) regeringens förslag på husläkarreform med etableringsfrihet även för specialister genomförs tas de sista hindren mot marknadsanpassning av vården bort. Resurserna kommer med stor säkerhet gravitera mot områden där de stora pengarna fanns - plastikkirurgi, till exempel.
Mot det kommer läkare med aldrig så god moral stå sig slätt.
Post scriptum
Den fria etableringsrätten är nu upphävd, men med en ny borgerlig regering i framtiden kommer den säkert tillbaka. Reformen visade snabbt sina negativa sidor i kraftiga kostnadsökningar och överetablering i Stockholms innerstad.
Tidigare publicerad i Aftonbladet 25/11 1993. De galna åren - "VI KANSKE SKULLE HA LITE STÖRRE ORÄTTVISOR" ©Peter Antman