2. ÄLDREOMSORGEN I SVERIGE

2.1 Ålderdom - en fråga om försörjning, bostad och omsorg

Man kan säga att åldrandet i grova drag för med sig tre generella problem som måste lösas:

1. Med stigande ålder avtar så småningom arbetsförmågan. Ålderdom för med sig att man måste ha sin försörjning löst på något annat sätt än genom eget arbete.

2. Med minskad försörjning uppstår frågan hur man ska lösa sitt boende.

3. Med stigande ålder minskar inte bara arbetsförmågan utan också möjligheten att ta hand om sig själv. Många äldre får så småningom ett behov av omsorg för att klara sitt dagliga liv.

Hur har vi i Sverige löst dessa problem? Hur har äldreomsorgen organiserats genom den svenska historien? Frågan är faktiskt relevant. För genom att följa den historiska utvecklingen av äldreomsorgen kan vi lättare förstå den nuvarande svenska äldreomsorgens karaktär.

2.2 Äldreomsorgens förhistoria

Äldreomsorgens historia kan mycket generellt sägas fortlöpa enligt två mönster.

Det ena är en fortgående differentiering mellan försörjning, boende och omsorg. Från att de äldres problem ordnas genom vad som skulle kuna kallas en paketlösning utkristaliseras olika hjälpformer som riktar sig enbart mot en specifik sida av de äldres problem.

Det andra mönstret handlar om vem i samhället som ska ha det primära ansvaret för de äldres livssituation. Staten har förvisso allt sedan 1300-talet genom lagstiftning försökt reglera vem som ska ansvara för de äldre. Ett genomgående kännetecken är emellertid att staten ofta försökt delegera bort ansvaret till någon annan - familjen, kyrkan, landstinget, kommunen.

Hur har dessa mönster sett ut över tid?

Äldreomsorgens tidiga historia

Någon gång under 1300-talet kan man tala om att de första rudimenten till en svensk äldrepolitik börjat utkristalliseras. Från landets världsliga ledning utgick påbud om att ålderdomens problem skulle lösas privat, av släkt och familj. För dem som inte hade jordegendomar eller i övrigt föll utanför de privata lösningarna hade också embryon till en åldringsvård utanför familjen lagts: öppen fattig/åldringsomsorg i socknen genom fattigtiondet och institutionaliserad åldringsvård på hospitalen, dit de vanföra, smittosamt sjuka och tokiga kunde skickas.

Det gemensamma kännetecknet är att någon åtskillnad mellan försörjning, boende, och omsorg/vård inte görs.

I det tidiga medeltida Sverige - 1100-1300-talet - var bönderna nästan alltid ägare av sina gårdar, även om de snarare betraktades som förvaltare av släktens intressen än som jordägare. I de flesta tidiga landskapslagar reglerades på olika sätt hur övergången av egendomen skulle gå till och hur åldriga bönder skulle få den vård och försörjning som de behövde. När bonden blev gammal och ville dra sig undan anmälde han det till tinget. De barn och släktingar som kunde göra anspråk på gården fick sedan i tur och ordning och i proportion till arvet ta hand om de gamla. De roterade med andra ord. Arvet fick släkten inte ut förrän de gamla dött.

Några krav på att barnen eller övrig släkt måste ta hand om de gamla för att få ut arvet fanns dock inte i landskapslagarna (med tre undantag), även om det är troligt att man i stor utsträckning gjorde det ändå. Om fränderna vägrade vårda de äldre kunde någon annan ta över ansvaret mot en årlig ersättning som drogs av från dödsboet innan det gick i arv.

Först i de nationella landslagarna i mitten av 1300-talet stadgas att familjen och släkten måste försörja sina anförvanter. Vi hade således från nationens ledning fått ett påbud att vård av de äldre inte skulle belasta samhället; det var familjens ansvar. ^[4] Egentligen var, kan man säga, omsorgen om de äldre kopplad till hur överföringen av egendomarna skulle gå till. Familjen var primär omsorgs- och försörjningsenhet därför att egendomen skulle övertas av släkt och barn.

Bland bönderna utvecklas från 1400-talet och framåt metoderna att trygga sin ålderdom. I stället för att rotera mellan olika släktingar börjar fler att överlämna gården till en arvinge redan under sin egen livstid mot att de äldre garanteras försörjning och bostad på egendomen - det så kallade undantaget. Under 1600-talet blir det allt vanligare att övertagandet regleras i ett kontrakt - så att de äldre garanterat skall få sin utkomst även om osämja skulle uppstå med de som tagit över gården, oftast den äldste sonen. I 1734 års lag regleras för första gången undantaget juridiskt. Genom undantaget kunde föräldrarna dra sig undan många år innan deras arbetsförmåga avtagit. De kunde leva på undantag i gott och väl 15 till 25 år. Vi kan säga att de äldre genom sina egendomar kunde köpa sig en tryggad ålderdom. Mot slutet av 1800-talet och i början av 1900-talet klingar undantagen ut i Sverige. I stället sålde föräldrarna gården och betalade sedan sitt uppehälle med förräntningen på kapitalet. ^[5]

Vi kan således säga att de äldre bemedlades sätt att lösa sin ålderdom utvecklats från privata paketlösningar i natura till mer penningbaserade privata lösningar i första hand inriktade på att få försörjningen tillfredsställd.

Också i andra mer marginella grupper förekom olika sorters lösningar som i första hand inriktade sig på försörjning av de äldre. Vid Roslagsbruken fick arbetarna pension och kunde behålla sina bostäder när de blev för gamla för att arbeta. Vid andra bruk och fabriker förekom olika sorters lösningar, som att behålla hus och en liten jordlott. ^[6] Även den sakta framväxande medelklassen sökte olika penningbaserade lösningar på ålderdomens problem. Efter mönster från det medeltida skråväsendet byggde man upp olika kassor dit man under sin yrkesaktiva ålder betalade in en avgift. Även så kallade änke- och gubbhus byggdes där man mot en avgift kunde finna en fristad. ^[7] Kanske allra tidigast och mest utvecklat var försörjning av statens personal, vilket tidigt tog formen av ett renodlat pensionssystem. Redan på 1600-talet fanns en kassa för gamla och uttjänta krigsmän; och i slutet av 1600-talet stadgades att civila tjänstemän skulle behålla sin lön även om de var ur stånd att arbeta. ^[8]

Men vem sörjde för de fattiga, till vilka äldre egendomslösa måste räknas? Hur det gick till under medeltiden vet vi mycket lite om. I den landsomfattande lagen saknades kyrkobalk och eftersom de fattiga var den katolska kyrkans ansvarsområde saknades också de fattiga i lagen. De fattiga var med andra ord utlämnade till de regionala landskapslagarna, kyrkan och sedvänjan. De var inget sekulärt bekymmer för kronan.

Uppsala landskapslag stadgade exempelvis att fattiga och vanföra skulle vandra runt mellan bönder och byar för sin försörjning ^[9] och i de flesta landskapslagarna hade genom kyrkans påtryckning införts att en del av sädestiondet skulle tillfalla de fattiga. Denna del kunde antingen behållas av bönderna själva som kompensation för åtaganden eller tillfalla de av kyrkan inrättade vårdinrättningarna. ^[10]

Först under 1500-talets reformation tycks detta bli en nationell angelägenhet. Genom Gustav Vasas reduktion av kyrkans egendomar kom det formella ansvaret för fattigvården i stort - det vill säga hospitalen och fattigvården i övrigt - att överföras från kyrkan till staten. Staten var dock inte sen att delegera i väg det praktiska ansvaret. I 1571 års kyrkoordning regleras sålunda i vilken utsträckning och på vilket sätt hospital och sjukstugor skall anordnas i Sverige. Själva administrationen av hospitalen kom kyrkan dock att behålla.

I kyrkoordningen riktas också en uppmaning till socknen - det vill säga bykyrkans gemenskap - att inrätta fattigstugor för de nödlidande i befolkningen. Men några administrativa eller ekonomiska medel fanns knappast som kunde se till att fattigstugorna byggdes ut. I stället kvarstod den sekelgamla klientblandningen av smittsamma sjuka, dårar, socialt utstötta och ekonomiskt utblottade vid hospitalen. ^[11]

I drottning Kristinas fattigvårdslag 1642 skiljs slutligen fattigvården formellt från hospitalen. Även om den tänkta uppdelningen inte är helt glasklar torde följande tolkning kunna göras: äldre som över huvud inte kan reda sig själva skall till hospitalet, medan däremot äldre fattiga som kan klara sitt dagliga liv skall beredas plats i fattigstugor, där de i övrigt får klara sig själva.

1686 konsolideras socknens ansvar för fattigvården i kyrkolagen, där de uppmanas att bygga fattigstugor och 1763 ålades socknen att sörja för sina utblottade. ^[12] Därmed ''var den obligatoriska kommunala fattigvården genomförd''. ^[13] I 1763 års lag sorteras de äldre ut enligt strängare kriterier. Även ''af ålderdoms skröplighet'' skall nu tillföras fattighusen medan hospitalen förebehålls dårar samt människor med smittsamma eller obotliga sjukdomar. ^[14]

I akt och mening kan man säga att de fattiga äldre skulle få någonstans att bo samt bidrag till sin överlevnad. Någon omsorg var det inte fråga om. Någon ''rätt'' till fattigvård handlade det inte heller om.

Gammal på 1800-talet

De egendomslösas livssituation reglerades främst genom olika tjänstehjonsstadgor. Dessa var förvisso i första hand skapade för att reglera husbondens tillgång till billig arbetskraft samt hans skydd mot tjänarnas eventuella ovilja att arbeta. Men genom legostadgarna ålades husbonden också att ta hand om sina hjon. Socknens fattigvård spelade däremot sannolikt en kvantitativt sett förhållandevis undanskymd roll. Här hamnade de som så att säga ramlade igenom de övriga näten. ^[15]

Mot slutet av 1700-talet börjar allt fler ramla igenom därför att den egendomslösa befolkningen blir större och större. Det är en komplicerad och utdragen process, men i sina huvuddrag innebar den att allt större grupper av landsbygdsbefolkningen proletariserades. Det växer fram en rörlig arbetskraftsreserv av statare, daglönare och tjänstefolk som faller utanför det patriarkala husbondeväldet. Dessa kom sedan att utgöra den första rekryteringsbasen i den gryende industrikapitalismen under 1800-talet.

Det utmärkande för lönearbetaren är att han inte har något eget kapital och att han enbart säljer sin arbetskraft under en specificerad tid. Övrig tid måste han reda sig själv. Men med stora familjer att försörja och dålig lön fanns knappast några möjligheter att själv sörja för sin ålderdom genom sparande under de yrkesaktiva åren; det samma gällde för övrigt om man blev sjuk, skadad i arbetet eller helt enkelt inte kunde finna något arbete. Här ser vi således konturerna av det som kom att kallas arbetarefrågan.

I den samtida debatten menade överheten att den ökade sociala skiktningen berodde på lättja och lösaktigt leverne. Men oberoende av vilka orsakerna var skulle utvecklingen komma att skaka samhället. Inte minst fattigvårdens organisation. ^[16] ''Hela grunden för samhällets fattigvård hotade att bryta samman om allt för många kom att stå utanför husbondeväldets räckvidd.'' ^[17]

Med 1847 års fattigvårdslag skedde en organisatorisk sekularisering av fattigvården. För första gången blir det en utpräglad skyldighet för socknen att bedriva fattigvård. I lagen stadgades att fattigvård skulle vara en obligatorisk uppgift för sockennämnden eller annan nämnd. ^[18] ''Socknarna fick genom lagen inte bara ansvar i barmhärtighetens namn, utan en direkt försörjningsplikt mot de fattiga, ett juridiskt åliggande.'' ^[19]

1847 års fattigvårdslag var på flera sätt en modern lag; den var inspirerad av liberala och humanistiska idéer, men bör också betraktas mot bakgrund av att den tidigare lagstiftningen motverkade arbetskraftens rörlighet och därmed kunde misstänkas bidra till mångas försörjningssvårigheter. Inte minst infördes möjligheten att överklaga sockennämndens beslut hos länsförvaltningen. Något direkt praktiskt eller finansiellt ansvar för fattigvården ville dock staten inte ha. I en riksdagsskrivelse från denna tid står det att läsa: ''därest staten själf omhändertoge fattigvården, skulle missbruk vid fattigvården anlitande bli en oundviklig följd och fattigvårdskostnaden oerhört stegras''. ^[20]

Denna misstänksamhet mot fattigklientelet, samt den ökade fattigdomen genom missväxt under en följd av år under 1860-talet ledde till att lagen efter hand blev restriktivare. I 1871 års lag - vilken kom att gälla i 47 år - snävades rätten till fattigvård starkt in. Möjligheten att överklaga togs bort och den grupp för vilken kommunens fattigvård var obligatorisk inskränktes till ''vansinniga'' och minderåriga barn. ^[21] Samtidigt inskärptes ånyo försörjningsplikten inom familjen. Vuxna var inte bara tvungna att sörja för sina barn. Föräldrar hade också försörjningsansvar för sina vuxna barn och barnen för sina föräldrar. Om någon behövde fattighjälp kunde kommunen kräva tillbaka betalning av ovan specificerade anhöriga. Försörjningen av de gamla ålåg ånyo principiellt familjen.

De äldre som inte var ''vansinniga'', men likväl skröpliga, fattiga och utan släkt som kunde hjälpa fick således lita till kommunens barmhärtighet. ''1871 års fattigvårdsförordning innebar en försvagning av samhällets kollektiva ansvar för de fattiga.'' ^[22]

Vi kan säga att utvecklingen här står och väger några decennier. Hur skulle egentligen ansvarsfördelningen se ut mellan stat, kommun, familjen och den enskilde individen? Fanns det rentav andra institutionen som kunde bära ansvar för människors livssituation - föreningar eller näringslivet?

Det fanns, vilket redan torde ha framgått , två huvudsakliga traditioner att luta sig emot: privata och offentliga lösningar. Dessa kan i sin tur grovt delas upp i naturalösningar och penninglösningar.

Tabell 2.1 Natura och penninglösningar

På kommunal nivå gällde i första hand det vi här kallar naturalösningar. Att söka fattigvård innebar i princip att man gav upp sin kropp och sin autonomi till kommunen. Alla eventuella egendomar berövades och det var fritt fram för kommunen att utnyttja ens arbetskraft. Antingen ställde socknen/kommunen en liten fattigstuga till de nödlidandes förfogande där både socknen och enskilda i samhället kunde bidra till fattighjonens överlevnad genom naturabidrag; eller så kunde man ta ut skatten i natura genom att de fattiga fick rotera mellan socknens gårdar i proportion till deras skattekraft.

Men under 1800-talet utvecklades också en rudimentär form av penningbaserad fattigvård. De fattiga kunde auktioneras bort till den som krävde minst ersättning från kommunen för att ta över ansvaret; alltså en sorts tidig entreprenadverksamhet. Men också olika arbetsgivare kunde ta över kommunens ansvar och därmed minska sin skatt. Kommunens naturabidrag omvandlades således till penningekonomi genom skatteavdrag. Också de fattiga kunde i ökad utsträckning få ett penningbidrag från kommunen; det gick främst till äldre människor för att möjliggöra kvarboende i den egna bostaden. ^[23]

Det torde inte råda någon tvekan om att äldrepolitikens räckvidd - om vi med politik också inbegriper frånvaro av ingripanden samt medveten inskränkning av räckvidden - var djupt bristfällig under 1800-talet. Både med hänseende till dess faktiska utbyggnad och förhållandet mellan politikens inriktning och den reella samhällsutvecklingen.

Kommunerna började visserligen bygga fler fattigstugor efter 1847 års lag. Men de var knappast några trevliga inrättningar.

''De var ofta mycket små, och bestod vanligen av ett eller ett par rum, där ett tiotal gamlingar av båda könen bodde tillsammans. Möblemanget kunde utgöras av väggfasta sovbänkar. En stor öppen spis fungerade som ljus- och värmekälla. I en del fall rörde det sig om hus av större format, och då kallades det fattighus. Såväl fattigstugorna som fattighusen var mer att betrakta som en form av kollektivt boende för gamla och orkeslösa än som egentliga vårdinrättningar'' ^[24]

Under 1860-talet introducerades också en intressant innovation i de så kallade fattiggårdarna. Dessa var stora anläggningar med föreståndare och kollektiv mathållning. Det var knappast heller några trevligare inrättningar, strikt ordning gällde och de gamla hade arbetsplikt då meningen var att gårdarna i praktiken skulle vara självförsörjande. Men det var samtidigt meningen att de gamla skulle få någon form av vård och omsorg. ^[25]

Ännu vid sekelskiftet saknade dock 421 av landets 2 600 kommuner varje form av fattig- och åldringsvård. Två av tre socknar hade blott fattighus och en av sex hade de mer utvecklade fattiggårdarna. ^[26] Det är svårt att tro att någon större behovstäckning rådde, även om vi inte vet särskilt mycket därom. Att däremot frågan om de äldres försörjning och omvårdnad blev ett allt mer akut problem kan vi vara tämligen säkra på.

Mellan 1850 och 1900 ökade antalet över 65 år med 156 procent medan befolkningen i sin helhet bara blev 48 procent fler. De äldres andel av den totala befolkningen steg därmed från 5,8 till 8,4 procent. Det är med nutida ögon inte en särskilt stor andel äldre. Men ur dåtidens ögon var det en exempellös ökning, som troligtvis aldrig tidigare ägt rum i svensk historia. De riktigt gamla, människor i behov både av försörjning och omvårdnad, blev samtidigt över 200 procent fler. ^[27]

De alternativa försörjningssystemen, som ju lagstiftningen från 1871 pekade ut som den huvudsakliga lösningen, gick samtidigt på tvärs mot samhällsutvecklingen.

De traditionella lösningarna med jordbruksegendom och familjens stöd undergrävdes av jordbruksbefolkningen växande armod och ökade rörlighet, inte minst mot slutet av 1800-talet då jordbrukets andel av den verksamma befolkningen började minska samtidigt som urbaniseringen tog fart. Allt färre hade någon egendom att falla tillbaka på, allt fler familjer var splittrade och levde långt ifrån varandra - kanske till och med på andra sidan Atlanten.

Samtidigt var de penningekonomiska lösningarna alldeles för o- eller underutvecklade för att kunna ge något verkligt stöd. Burgna kunde alltid leva på sitt kapital och anställa piga för omsorgen. Men för den egendomslösa jordbruksbefolkningen och den växande löntagarklassen fanns inte sådana möjligheter. Visserligen inrättade fabriker och arbetareföreningar olika pensions- och sjukförsäkringskassor. De präglades dock av konstanta ekonomiska problem, låga ersättningar och omfattade enbart en liten grupp av befolkningen. ^[28]

Det låg också i sakens natur. En arbetstagare säljer sin arbetskraft och får betalt för den prestation han utför. Arbetsgivaren har därutöver inga skyldigheter. På arbetsmarknaden betalar man inte för icke utfört arbete. En del av lönen kan förvisso sättas undan för sjukdom och pension - men det är antingen en fråga för den enskilde individen eller en förhandlingsfråga mellan arbetstagare och arbetsgivare. Något särskilt stark förhandlingsposition hade arbetaren inte på denna tid, även om fackföreningsrörelsen hade börjat utvecklas. Dess främsta intresse låg dock, av förklarliga skäl, i att förbättra förhållandena för dem som hade arbete. Den första lagstiftning som berörde arbetarefrågan handlade mycket riktigt om situationen på arbetet; såsom yrkesfarelagen 1889, 1891 års sjukkasselag och lag om ersättning till följd av olycksfall i arbetet 1901. ^[29]

Vid 1900-talets början var Sverige således mitt uppe i en åldringsexplosion, en explosion som varken de statliga regleringarna, kommunerna eller marknaden hade några bra lösningar på.

När åldringsfrågan väl uppmärksammas i rikspolitiken i början av 1900-talet så är det fattigdomen hos de äldre som kommer att stå i centrum för intresset.

Hur löser vi fattigdomen? - det tidiga 1900-talets problem

De första socialpolitiska initiativen i Sverige kommer inte från arbetarrörelsen. Inte förrän i mitten av 1920-talet skulle socialpolitiken komma i det socialdemokratiska partiets fokus. ^[30]

I stället brukar den liberale riksdagsmannen Adolf Hedin kallas ''den förste svenska socialpolitikern''. I en motion 1884 argumenterade han för en helhetslösning på arbetarefrågan genom ett offentligt socialförsäkringssystem. Inspirationen kom från det Bismarckska programmet för arbetareförsäkringar, vars udd var riktat mot den revolutionära arbetarrörelsen. Hedin avvisade dock det bismarckska förslagets auktoritära och socialpacifistiska drag. I själva verket kom socialförsäkringstanken i Sverige från början att utsträckas till fler än arbetarna. Inte minst genom att motionen måste förankras hos riksdagens talrika bondeförsamling, som kunde se en fördel i att byta ut den kommunala fattigvårdens kostnader mot statligt finansierade bidrag till alla arbetare. ^[31]

Hedins motion och de kommande utredningarna är intressanta för vårt perspektiv, för i Hedins motion ingick tanken på en ålderdomsförsäkring.

Det skulle visserligen dröja länge innan denna tanke realiserades. Men den är principiellt viktig ur två perspektiv. För det första skulle en försäkring innebära en uppspaltning av ålderdomens problem, där själva försörjningen skiljs från omvårdnaden. Dess utformning är också viktig. Ty ju fler den omfattar, desto färre behöver få sin försörjning garanterad på andra sätt och desto färre skäl finns för en omvårdnad riktad enbart till de fattiga.

Först 1913 antogs en pensionsförsäkring av riksdagen, med förkrossande majoritet. Det var en på många sätt framsynt försäkring. Främst därför att den inte var knuten till någon yrkesgrupp eller klass. Den skulle omfatta hela folket; inte minst viktigt, den omfattade också kvinnorna. Enligt äldreforskaren Per Gunnar Edelbalk var huvudsyftet med den svenska pensionsförsäkringen ''att gamla skulle få en värdigare ersättning än den som fattigvården gav''. ^[32] Staten övertog således ansvaret för de äldres försörjning, och då inte bara för männens utan också för kvinnornas. Kommunerna avlastades/berövades således sin historiska försörjningsroll för äldre och egendomslösa. Vilken var då kommunens roll?

Visserligen tvingades fattigvården i praktiken fortsätta att stödja många gamla eftersom pensionsbeloppen var ytterst små. Det viktiga var emellertid principen. Skillnaden var nämligen stor mellan att få sin inkomst prövad, som i den så kallade tilläggsförsäkringen, och att berövas självbestämmandet över hela sitt liv, som i fattigvården. För första gången fick vi i svensk socialpolitik ''en inkomstöverföring till fattiga och obemedlade grupper som inte medförde en inskränkning i de medborgerliga rättigheterna''. ^[33]

Trots att förslaget hade stort stöd i riksdagen uppskattades det inte av alla. Inte minst den oerhört inflytelserika intresseorganisationen CSA ( Centralförbundet för Socialt Arbete) ogillade skarpt pensionslagen. Man menade att den skulle motverka folkuppfostringen och försvaga arbetsviljan, folk skulle vänja sig vid understöd, missbruka det och inte minst skulle barnens försörjningsplikt mot föräldrarna upphävas. I stället borde ett system med individuell behovsprövning skapas, där en tjänsteman gick igenom individens hela sociala situation; för vissa åldringar var det också bättre med fattigvård på ålderdomshem då de inte kunde betros med kontanta medel. ^[34]

Vilka var då CSA? Några konservativa uvar? Nej, de bar i själva verket fram den andra vågen av socialpolitiska initiativ. Under några decennier kom de att dominera den socialpolitiska debatten fullständigt; de kom också att inta en rad betydelsefulla poster i den statliga administrationen, bland annat i socialstyrelsen och på socialdepartementet. De hade också ett brett kontaktnät i landets kommuner, landsting, folkrörelser och i landets riksdag och regering. CSA lyckades förvisso inte hindra pensionsreformer. Deras roll var en annan. För man kan säga att det är genom CSA som den gamla naturafattigvården i ny form fördes vidare in i 1900-talets äldrepolitik. För CSAs intresse riktades inte i första hand mot vad vi kallar sociala försäkringar utan mot vården, omsorgen och inte minst omhändertagandet. ^[35]

CSA bildades 1903 på initiativ av en samling frivilligorganisationer med filantropisk inriktning. De brukar kallas ''fattigvårdsfolket'' och bestod av Stockholms ledande ekonomiska och kulturella skikt; en upplyst elit som menade att de sociala frågorna ägnats allt för lite uppmärksamhet. I sina första stadgar anger man att målsättningen är att ''inom olika samhällslager söka väcka intresse för och sprida kunskap om sociala spörsmål för att därigenom medverka till lösningen av viktiga samhällsfrågor''.

Främst verkade man genom opinionsbildning och lobbyverksamhet. Till förbundet anslöt sig en rad av landets olika frivilligorganisationer som på något sätt engagerat sig i sociala spörsmål. Man kan således betrakta CSA som en nationell intresseorganisation för frivilligt filantropiskt arbete. Men även om CSA hämtade sin kraft och inspiration ur det frivilliga sociala arbetet - använde det som modell och stödde dess förekomst - kom organisationen också tidigt att rikta sina anspråk mot staten. Ja, man kan säga att CSA snarare utgjorde en frivilligt organiserad modell för hur staten egentligen borde organisera sig runt den sociala frågan. Inte minst är det tydligt i bildandet av Svenska Fattigvårdsförbundet 1906, där kommunala myndigheter skulle organiseras tillsammans med filantropiska och frivilliga organisationer. Svenska Fattigvårdsförbundet uppträdde gärna med myndighets språkdräkt och auktoritet när man tillrättavisade kommuner man tyckte bedrev en dålig fattigvård. De ledande männen inom CSA kom senare att utgöra en viktig del av välfärdsbyråkratin.

Men det var inte arbetarefrågan som stod i CSA:s fokus. I stället ville man, som sagt, verka för den ''sociala'' frågans lösning. Skillnaden i betoning och synsätt är viktig. För det första riktar arbetarefrågan obönhörligt ljuset mot hela samhällets organisation. Att människor får försörjningssvårigheter när det blir sjuka, arbetslösa eller gamla handlar i första hand inte om att de är lata utan om arbetsmarknadens sätt att fungera. Lösningen måste därför bli strukturell, handla mer om villkoren vid försäljning av arbetskraft än om arbetarens individuella egenskaper. För det andra riktas ljuset mot hela grupper av människor. Även arbetare som inte - för tillfället - är socialt utsatta måste omfattas, eftersom problemen principiellt sett kan drabba vem som helst. Därmed blir det också svårt att avgränsa den grupp som lösningen ska gälla: hur skilja ut arbetare från landsortsbefolkningen? Arbetarefrågans omfattning rör således inte en marginalgrupp utan många, ja kanske till och med alla.

Men om frågan är ''social'' vad handlar den då om? Jo, om marginalgrupper, om människor med sociala problem, om individens tillkortakommanden. Fattigvårdsfolket hade förvisso ingenting emot försäkringar för dem själva. De skulle vara frivilliga och bygga på eget sparande; de var till för de som klarade sig själva. Men de som hade problem hade ju uppenbarligen inte klarat sig själva, de behövde hjälp av någon annan med de rätta insikterna och den rätta inställningen.

Det närmaste man kommer en övergripande föreställning om de sociala problemen kretsar runt ''fattigdom''. Fattigdomen var, menade man, en ''samhällssjukdom''. Den kunde smitta även den starkaste individen. På så sätt kan man säga att de sociala problemen inte orsakades av individen. Men några bra förklaringar till fattigdomen hade man egentligen inte. I stället inriktade man sig just på individen. Ty oberoende av fattigdomens orsak så blev den smittade individen en mindervärdig fysisk och psykisk individ som i sin tur hotade hela samhället.

Därför måste den fattige individen botas från sin sjukdom, hon måste uppfostras ur sin fattigdom, lära sig ta sitt eget ansvar; om så krävdes genom att skrämmas, straffas eller behandlas. Det var därför inte så konstigt att CSA och Fattigvårdsförbundet invände mot pensionsreformen, där skulle ju fattigt folk nästan belönas för sitt ovärdiga leverne. Hjälp ur fattigdomen krävde i stället social kontroll - annars skulle de fattiga ju inte bli botade. ^[36]

Men det finns en intressant dynamik i CSA:s och inte minst Fattigvårdsförbundets arbete. Trots sina ideologiska och organisatoriska rötter i frivilligorganisationer, välgörenhet och privata välfärdsarrangemang kom man tidigt att rikta sina krav främst mot stat och kommuner. Det är inte minst tydligt vad gäller fattigvårdsfrågan. Genom en privat donation kunde CSA genomföra en omfattande undersökning och inventering av fattigvårdens läge och utseende i Sverige. Därmed kom blickarna obönhörligt att riktas mot kommunerna, som ju haft ansvaret för fattigvården sedan sekler. Där fann man en bedrövlig verklighet, särskilt för fattiga gamla. Fattigstugorna var små, smutsiga och utan någon personal. På många håll i landet saknades helt anstalter, där auktionerade man i stället ut de gamla eller satte dem på rotegång.

Det var ett tillstånd som inte tilltalade CSA och Fattigvårdsförbundet. Skulle de fattiga kunna hjälpas till självhjälp måste de stödjande organen föregå med gott exempel; de måste vara ett föredöme för humanitet. Det eländiga tillståndet inom fattigvården verkade snarare åt motsatt håll - de tryckte ner folk i en ovärdig tillvaro och sände ut felaktiga signaler om att man inte behövde hjälpa sina medmänniskor. I fattigstugorna var gamlingarna dessutom utlämnade till sig själva, där fanns ingen som genom kontroll, behandling och rentav vård kunde uppfostra fattigklientelet.

Fattigvårdsfolket kom därmed att inrikta sig på en reformerad fattiglagstiftning där kommunernas skyldighet att bedriva en humaniserad fattigvård skulle stärkas. Som ideal formulerade man tanken om ''ålderdomshemmet''. Inspirationen kom främst från två håll: de fattiggårdar som börjat byggas (men i allt för liten omfattning) där det ju fanns personal och de privata donationshem för äldre före detta välbeställda personer, vars hemlika karaktär kunde fungera som en förebild.

I ålderdomshemsideologin lyckades fattigvårdsfolket förena både den äldre svenska fattigvårdstraditionen med naturahjälp med sin egen dubbla ideologi om humanitet och uppfostran. Det är svårt att bedöma hur mycket själva ''vården'' betydde. Till kraven på utbyggnad av ålderdomshemmen var också kopplat krav på att den gamla och aldrig riktigt lösta klientblandningen i fattigstugorna måste upphöra. Staten borde bygga ut sinnessjukhusen (de gamla hospitalen), för arbetsföra fattiga skulle inrättas arbetshem (det sista lades ner på 1960-talet) och för fattiga kroniskt sjuka borde landstingen ansvara. Ålderdomshemmen skulle således reserveras för fattiga åldringar. De var med andra ord i första hand en lösning för gamla som inte kunnat spara pengar och som inte hade privata nätverk att landa i. De var försörjningsinrättningar där man så att säga fick boende och någon form av omvårdnad på köpet.

Något riktigt ''hem'' fick de dock inte bli, bara mer hemlika. Ty ålderdomshemmet fick inte vara något eftersträvansvärt, inte vara för trevligt då det skulle uppmuntra människor att slarva med sin försörjning. Därtill skulle råda strikt ordning på ålderdomshemmen och de intagna fick inte lämna ''hemmet'' utan tillstånd. För övrigt berövades man både rösträtt och befintlig egendom om man togs in på ålderdomshem. ^[37]

De riktlinjer fattigvårdsfolket drog upp för fattigvårdsfrågans lösning kom till slut att ligga till grund för 1918 års fattigvårdslag. Det var en modern och gammal lag på samma gång. De situationer i livet där obligatorisk fattigvård skulle gälla utökades. Samtidigt återinfördes rätten till fattigvård, både genom att besvärsrätt infördes och genom att man slog fast att varje kommun måste upprätta anstalter för omhändertagande av fattiga gamla. Dessutom förbjöds rotegång och bortauktionering. För att kontrollera att kommunerna levde upp till lagen infördes en fattigvårdsinspektör, vars tjänst kom att besättas av CSA:s ledande man, G. H. von Kock. Fattigvårdsinspektören kunde också ställa upp normer för hur ålderdomshemmen skulle se ut. Några statliga bidrag tillkom dock inte.

Samtidigt betonades dock att det verkligen var fråga om fattigvård. Formuleringarna från 1871 års lag om barns och föräldrars försörjningsplikt mot varandra bibehölls. De som föll igenom detta skyddsnät och med sin rätt i bagaget sökte fattigvård hamnade under fattigvårdsstyrelsen tillsyn, som kunde bestämma om understödstagaren skulle tas in på anstalt eller inte. Dessutom hade man rätt att kräva ersättning för det bistånd som utgått, om så genom att kräva att det betalades tillbaka av understödstagaren eller dennes familj (för de gamla deras vuxna barn) eller så kunde den gamles ägodelar beslagtas. ^[38]

Hur gick det då med frivilligheten, det ideella och filantropiska ursprunget? Lockade staten och byråkratin så mycket att man övergav välgörenhetsidén, eller fanns det inga tillräckligt starka alternativa organisationer som kunde producera välfärd, eller föll det sig helt naturligt att luta sig mot den mycket gamla lokala organisationen av institutionsvård när man nu uppskattade denna form så mycket?

Enligt forskaren Kajsa Ohrlander utvecklade Fattigvårdsförbundet så småningom en idé om att omvandla staten. Staten skulle förändras till en god och omhändertagande stat, en tredje kraft som kunde medla fred mellan de stridande parterna i samhälle, arbete och kapital. Via staten skulle de lägre klasserna erbjudas delaktighet i de borgerliga värdena. För detta krävdes ett samgående mellan filantropiska initiativ och offentliga myndigheter. De frivilliga skulle således snarast fungera som spjutspetsar, exempel och experiment än som alternativ.

Samtidigt menar Ohrlander att syftet egentligen inte var att stärka staten. Staten fanns tillgänglig och kunde användas som ett verktyg för att uppnå det verkliga målet: den självstyrande medborgaren. I praktiken kom man däremot att verka för en upprustad socialstat. ^[39]

Här finns emellertid en dubbelhet. Å ena sida hade Fattigvårdsförbundet ingenting emot att bryta mot det kommunala självstyret genom centrala regleringar, å andra sidan hämtade man i själva verket stora delar av sitt tankegods ur den kommunala traditionen. Vi känner ju igen CSA:s tankegångar om social kontroll från resonemangen runt 1847 års lag. Man använder visserligen staten för att normera, men det är kommunen som ska producera och kontrollera.

Det är här frivilligorganisationerna kommer in. Man hade nämligen en sällan uppmärksammad tanke om hur det sociala arbetet skulle organiseras. Tanken hade man hämtat från Tyskland: själva omsorgsarbetet borde ske på oavlönad frivillig grund enligt det så kallade Eberfeldtsystemet. Staten behövdes för att peka ut samhällets övergripande ansvar, kommunerna borde bära det administrativa ansvaret. Men institutionerna borde i huvudsak vara filantropiska inrättningar. Även anställda borde arbeta under en anda av ''frivillighet''. ^[40] Det är svårt att säga huruvida detta verkligen skulle gälla också ålderdomshemmen. De hade ju en så lång offentlig tradition. Men visst kunde man tänka sig att kommunerna ansvarade för att hemmen byggdes men att de sedan drevs av ideella krafter, kanske med kommunala bidrag. Vid sidan av ålderdomshemmen kunde ju dessutom tänkas finnas behov av omvårdnad som kunde organiseras av ideella krafter. Så kom mycket riktigt att ske; här växer i välgörenhetsorganisationerna, som vi ska se senare, en ny linje fram i svensk åldringsvård.

Äldreomsorg i mellankrigstid

Under de två första decennierna av 1900-talet hade således konturerna av en åldringspolitik utmejslats. Det offentliga ansvaret för de äldre hade stärkts och utvidgats. Genom pensionsreformen hade staten tagit på sig det yttersta ansvaret för de gamlas försörjning och därmed börjat lyfta bort det ansvaret från familjen, arbetsmarknaden och kommunerna. Förvisso kan man säga att reformen egentligen gick ut på att den enskilde själv skulle ta ansvar för försörjningen under sin ålderdom genom att betala avgifter till ett premiereserv-system som staten administrerade. Samtidigt tvingades man inrätta en skattefinansierad tilläggspension, som snart kom att omfatta stora delar av befolkningen. I mitten av 1930-talet fick cirka 75 procent av alla äldre någon form av pension.

Med 1935 års folkpensionsreform stärktes pensionssystemet. Avgiftspensionen döptes om till grundpension och utgick med ett fast grundbelopp. De flesta var emellertid beroende av tilläggspensionen, som både graderades efter inkomst och bostadsort. På det hela taget hade vi i slutet av perioden fått ett universellt pensionssystem då drygt 90 procent av den äldre befolkningen fick ut offentlig pension. De mer välbeställda var delaktiga genom avgiftskonstruktionen; och tilläggspensionen hade skapats så att stora grupper inkluderades medan välbeställda skars av. Proportionerna mellan systemen säger en del. 1940 betalades 18 miljoner kronor ut i grundpensioner och 161 miljoner i tilläggspensioner. ^[41]

Genom att försörjningen skulle garanteras genom en pension hade försörjningsproblemen börjat avskiljas från andra problem som uppstår när man blev äldre - bostad och vård. Därmed uppstår nya frågor. Vi kan säga att åldringspolitiken börjar spaltas upp i tre distinkta områden: pensioner, bostadspolitik och omvårdnad.

Inte minst tydligt blir det vad gäller ålderdomshemmen. Genom att pensionerna var så låga hamnade många gamla ändå i fattigdom och behövde något stöd. Via 1918 års fattigvårdslag kom den gamla sammanblandningen av försörjning, bostad och vård att leva vidare - för de fattiga. Men var det vettigt? Om man var gammal och fattig, men frisk med egen bostad - skulle man verkligen till ålderdomshem då? Vore det inte bättre om man fick hjälp att bo kvar hemma, genom bidrag eller billigare lägenheter? Skulle ålderdomshemmen verkligen vara en lösning på bostadsproblemen?

På flera håll började man hitta olika former av lösningar. Kommunerna kunde betala ut kontant fattighjälp så att äldre kunde bo kvar hemma. Här och var började olika former av subventionerat boende skapas. Initiativtagare var i många fall just frivilligorganisationerna. I slutet av 1920-talet började exempelvis Stockholms församlingar med stöd från staden att bygga hyreshus med små lägenheter riktade speciellt till gamla.

1939 års börjar staten stimulera byggande av så kallade pensionärshem genom statsbidrag. Meningen var just att folkpensionärer som i övrigt kunde klara sig själva skulle hjälpas att överleva på sin pension genom subventionerade hyror. Det kan betraktas som ett kommunalt pensionstillägg. ^[42]

Man kan också vända på frågan. Vad skulle ålderdomshemmen egentligen vara till för? Om försörjningen löstes genom pensioner och bostäder genom olika former av extra bidrag och speciellt byggda lägenheter för äldre kvarstod enbart den vårdande sidan av ålderdomshemmen.

Vi kan säga att den verkliga naturasidan av ålderdomen börjat renodlas. Med naturasida menar jag här att omsorg och vård enbart kan lösas genom en direkt och konkret relation med en annan människa som hjälper till i det dagliga livet. Det kan förvisso lösas på olika sätt: genom andra familjemedlemmars hjälp, genom köp av tjänster på en marknad, genom ideella insatser eller offentligt driven omsorg. Poängen här är inte att det finns en för alla situationer given form i vilken omsorgen ges på bäst sätt - utan att det är en form av understöd som tämligen naturligt ställer de gamlas konkreta behov i centrum samt att det alltid måste innehålla någon form av intervention. Gamla har ingen hjälp av enbart en kontant pension om de inte ens orkar gå ner till affären och handla mat och kanske inte ens kan tillaga den själv, de har ingen hjälp enbart av en lägenhet om de inte orkar se efter den själva. De behöver då personligt understöd.

Här ställs vi inför flera problem.

Ser vi tillbaka historiskt träder frågan om gränsdragning fram som ett viktigt problem. Inom vad vi kan kalla den institutionella sjukvården (både hospital och sjukhus) har Sverige en mycket lång offentlig tradition. ^[43] Speciellt för gamla träder emellertid en intrikat avvägningsfråga fram. När ska en gammal människa räknas som sjuk? Det är en viktig fråga, ty principiellt skulle det offentliga ta över ansvaret när en människa var så dålig att inga andra anordningar mäktade ta hand om de gamla. Men är ålderskröplighet en sjukdom, eller något annat? Allt sedan 1700-talet har åldersskröplighet inte räknats som en sjukdom som gör att det offentliga vårdansvaret tar över.

Hårddraget kan vi säga följande.

Om en människa var sjuk tog det offentliga över. Detta är givetvis en gräns som förflyttas inte enbart genom politiska beslut utan också genom den medicinska utvecklingen.

Så länge gamla inte var bortom all redlighet fick de stöd och omsorg i första hand av familjen eller släkten; mer välbeställda kunde också få omsorg i speciella privata hem.

Det vi allmänt betraktar som den offentliga omsorgens historiska ursprung, fattigstugan, var inte en plats för omsorg. De gamla fick här tak över huvudet och fick sedan sköta sig bäst de kunde. Åldersskröplighetens problem låg inte i att de äldre behövde någon form av omsorg utan i att de inte kunde arbeta längre och därmed inte försörja sig. Runt fattigstugorna fanns troligtvis ett informellt nät av rudimentär omsorg - från barn, släktingar och andra frivilliga.

Förvisso hade en enkel form av omvårdnad införts i slutet av 1800-talet på de så kallade fattiggårdarna och i 1918 års lag betonades att på ålderdomshemmen skulle finnas behörig personal som kunde hjälpa och stödja de äldre. Men det var en vård som snarare kom på köpet av att vara fattig. Genom kopplingen till fattigvården var det i grunden försörjningen som stod i centrum, inte omsorgen. Majoriteten av de äldre hade inte tillgång till denna form av omvårdnad. För omvårdnad, så var lagen tänkt, skulle dessa förlita sig på olika privata arrangemang. Men i takt med att staten utvidgade sitt ansvar för de äldres försörjning skulle också frågan om ålderdomshemmen bli allt mer central.

När det gäller omsorgen om de äldre kan vi härmed sluta oss till att trots ålderdomshemmens långa historiska rötter i någon form av offentlig regi så innebär renodlingen mot omvårdnad en ny historisk öppning för hur omsorgen ska organiseras: vilket ansvar skall det offentliga ha?

Vi kan tänka oss tre principiella lösningar som cirkulerar kring frågan: varför skulle enbart de fattiga få tillgång till denna omsorg?

Ett möjligt svar är att ålderdomshemmen borde renodlas till en omsorg för dem som saknade privata nätverk och inte hade råd att köpa privata tjänster. I stället för ett kontant stöd borde utgå en form av behovs- och inkomstprövad naturaomsorg.

Ett annan möjligt svar är att i takt med att allt fler blir självförsörjande på ålderns höst ska de också, precis som alla andra, få lösa omsorgen privat; genom familjen, plånboken eller välgörenhet. Kvar skulle finnas en offentlig sjukvård och ålderdomshemmen borde läggas ner.

Ett tredje möjligt svar är att bryta ner barriären åt andra hållet. Offentligt driven omsorg borde tillkomma alla som hade ålderrelaterade behov av den, oavsett ekonomisk ställning.

Hur öppen frågan i själva verket var kan inte besvaras utan ingående studier. Men samhällsutvecklingen och de äldres egna behov och efterfrågan började peka ut riktningen.

I själva verket började möjligheterna för de privata lösningarna att undergrävas under mellankrigstiden. Utflyttningen från landsbygden minskade ju inte i styrka, tvärtom. De geografiska avstånden mellan generationerna och familjemedlemmarna ökade. Allt färre fick sin utkomst från jordbruk, allt fler sålde sin arbetskraft. Trendmässigt minskade andelen åldringar som bodde kvar hos sina barn. Andra former av privata alternativ mäktade inte lösa dessa problem. Tillkomsten av nya privata donationshem hade stagnerat trots att det fanns långa köer till dem. Också tillgången till privat arbetskraft i hemmet började bli en bristvara. De unga kvinnorna satsade hellre på andra yrken. Det skulle inte minst bli tydligt under 1940-talet.

Å ena sidan började äldre som kunde försörja sig själva men som hade otillfredsställda vårdbehov att frivilligt söka sig till ålderdomshemmen. Där kunde de till en självkostnadsavgift få plats som helinackorderingar. Genom att de själva betalade för omvårdnaden undslapp de omvårdnadens koppling till fattigvården och därmed följande rättsförluster. De stod inte under fattigvårdsstyrelsens kontroll. Mot slutet av mellankrigstiden utgjorde helinackorderingarna 17 procent av de boende på ålderdomshemmen. ^[44]

Å andra sidan började andra organiserade stödformer växa fram. Olika frivilligorganisationer kunde erbjuda viss hjälp och understöd i hemmet, så att de äldre skulle kunna bo kvar hemma.

Båda dessa utvecklingar kom att bli viktiga framöver.

2.3 Äldreomsorgen och välfärdsstaten

Den svenska välfärdsstatens historia är intimt sammanlänkad med det svenska socialdemokratiska partiets historia. Även om det går att dra ut rötterna till välfärdsstaten långt tillbaka i tiden - tilliten till staten, lokal demokrati, folkförsäkringar - och även om det går att visa att även de borgerliga partierna stod bakom många av reformerna, torde det inte råda något tvivel om att socialdemokratins ideologiska och strategiska ställningstaganden spelat den avgörande rollen för det kvalitativa steg som togs från en selektiv socialstat till en universell välfärdsstat.

Det kvalitativa steget kan beskrivas i termer av enhetlighet och omfattning och inte minst en förändrad relation mellan stat och medborgare. Medborgarna skulle inte få stöd och hjälp av staten/samhället därför att staten var snäll eller visade barmhärtighet utan därför att det var en medborgerlig rättighet. Därmed måste statens insatser också omfatta alla samt få en enhetlig och genomtänkt utformning.

Till dessa slutsatser kom inte socialdemokratin förrän i mitten av 1920-talet. Fram till dess hade man visat föga intresse för sociala frågor i denna mer strikta mening. När väl rösträttsstriden var vunnen riktades blickarna i första hand mot arbetarnas ställning i arbetslivet. Mellan 1917 och 1920 väcktes också en rad socialiseringskrav i riksdagen och 1920 tillsattes en stor socialiseringsutredning. ^[45]

I mitten av 1920-talet började Per Albin Hansson och Gustav Möller laborera med alternativa vägar. Per Albin Hansson menade att klassbegreppet var alldeles för inskränkt. I stället borde socialdemokratin riktade sig mot bredare folklager - man skulle eftersträva folkhemmet där alla fick plats. Gustav Möller menade att man vid sidan av samhällets produktiva aspekt också borde uppmärksamma den distributiva sidan, alltså fördelningen av samhällets välfärd. Med inspiration från Danmark kunde han presentera ett socialförsäkringsprogram som skilde sig både från det bismarckska och de selektiva socialförsäkringssystemen. Det skulle omfatta alla och inte bara arbetare, det skulle utgå efter klart fastställda kriterier och inte enligt någon kränkande behovsprövning. Utan tvekan hade denna lösning sin grund i arbetarefrågan. Det finns, menade Möller, många människor som, utan deras egen förskyllan, riskerar att drabbas av tillfälliga kriser. Det ska vara samhällets skyldighet att skapa en tryggare tillvaro för dessa. Genom socialförsäkringssystemen skulle medborgarna lyftas ur den kränkande fattigvården. En viktig aspekt i Möllers övergripande strategi var just att göra gamla offentliga system obsoleta genom att successivt avlasta dem ansvaret. Fattigvården skulle reduceras till en restpost. ^[46]

Socialförsäkringarnas roll i den socialdemokratiska politiken och i välfärdsstaten utgör inget tvisteämne som historiskt forskningstema. De passar också väl in i den mer övergripande bilden av socialdemokratins utveckling och den svenska modellen. ^[47] Välfärdsstaten kom emellertid inte enbart att byggas upp genom socialförsäkringar. Vi fick också tidigt en social bostadspolitik, som genom planering, reglering och subventionering grep djupt in i den produktiva sfären. En till omfånget lika stor del som socialförsäkringarna är i dag också vad vi kan kalla de sociala tjänsterna, så som sjukvård, skola, äldreomsorg och barnomsorg.

Å ena sidan går de att betrakta ur ett distributivt perspektiv. Genom offentligt huvudmannaskap kan en annan fördelning av dessa tjänster skapas än om de enbart görs tillgängliga på en marknad. Å andra sidan är det inte pengar som direkt fördelas om; tjänsterna måste också utföras av någon, de måste organiseras och ledas. Kort sagt, de sociala tjänsterna är också en produktiv verksamhet, de är arbetsplatser i den produktiva sfären. Denna sida av välfärdsstaten har i stort sett varit helt frånvarande i forskningen om välfärdsstatens historia. Omsorgens väg in i välfärdsstaten saknar ännu sin historieskrivning.

Under den tid vi nu behandlar grundläggs det offentligas ansvar också för omsorgen. Man öppnar därigenom upp ett nytt fält för välfärdsstaten. Några viktiga kännetecken förekommer redan här: det offentligas ansvar för medborgarnas trygghet också vad gäller tillgång till omsorg, öppen för alla till ett nominellt belopp och med kommunalt ansvar. Det mest slående när man idag läser igenom alla dessa utredningar och propositioner är, vill jag hävda, inte storslagna ideologiska projekt utan den pragmatisk inriktningen på människors behov.

De principer som Möller lagt till grund för socialförsäkringssystemet ledde fram till en förändrad syn på statens roll och medborgarnas rättmätiga krav på denna. Denna syn hade ingen principiell koppling enbart till kontanta bidrag utan till medborgarnas trygghet i gemen. Frågan måste i stället rent praktiskt ställas: när passar kontanta bidrag, när passar offentliga tjänster? Därmed uppstår två problem: hur administrera, hur tillfredsställa behoven?

Skillnaden mellan pensioner och äldreomsorg är tydlig ur administrativt hänseende. En pensionär är lättdefinierad. När en människa inte längre kan arbeta på grund av ålder måste hon ordna någon typ av försörjning. Genom att lagstiftningsmässigt dessutom definiera en specifik ålder när detta ska ske blir frågan ännu enklare. Alla som uppnått en viss ålder är per definition pensionärer. Har man väl bestämt sig att det offentliga ska ta på sig ansvaret för den sidan av arbetarefrågan följer det övriga av sig själv.

Men bara för att man blir gammal innebär det inte automatiskt att man i övrigt inte klarar sig själv. Dessutom kanske man vid behov kan få hjälp av sin make, sina barn, andra släktingar eller grannar. Här är det således mycket mer problematiskt att dela ut kontanta bidrag. Att dela ut omsorgsbidrag till alla åldringar skulle innebära ett omfattande slöseri med offentliga medel. Ett alternativ vore en ingående behovskontroll av någon myndighet. Just det som Möller ville bort ifrån. Det verkar således rimligt att själva konsumtionen av tjänsten/omsorgen och uppskattningen av behoven sammanförs.

Skulle dessutom behoven verkligen bli tillfredsställda om man enbart delade ut bidrag? Om dessa tjänster inte fanns att tillgå på marknaden, vad är det då för mening att dela ut kontanta bidrag? För de sociala tjänsterna kan man nämligen tala om ett genuint marknadsmisslyckande. Under 1940-talet sökte sig allt fler av de unga flickorna bort från olika typer av arbeten i de privata hemmen. Marknaden kunde inte mobilisera arbetskraften. Något större utbud av organiserad omsorg fanns inte heller. Därför kunde frivilliga alternativ i små former utveckla olika alternativ, men de kunde inte på långa vägar täcka behoven och var ofta beroende av bidrag från kommunerna. Om staten tog på sig ansvaret också för att vissa former av omsorg skulle tillkomma alla medborgare räckte det inte med distributiva anordningar. Man måste också gripa in i produktionen.

Hur gick det då till när äldreomsorgen blev offentlig?

En pension att leva på och fina bostäder att bo kvar i

När de stora socialutredningarna dras igång på 1930-talet är frågan om äldreomsorg på det hela taget frånvarande. När reformoffensiven sammanfattas 1944 finns frågan om hjälp och tillsyn till åldringar icke med. Så sent som 1947 nämner Möller frågan bara i förbigående. ^[48]

Det finns goda skäl att tro att frågan om omsorg om äldre på det hela taget var en icke-fråga. Ålderdomshemmen var kopplade till fattigvården. Deras primära funktion var att sörja för och ge tak över huvudet åt fattiga åldringar. Själva omsorgen kom mer vid sidan om, som en restpost. Men fattigvården skulle ju bort. I direktiven till socialvårdsutredningen anger Möller tre viktiga vägledande principer:

· Hela socialvården bör baseras på de principer som redan inom flera områden vuxit fram: att ''tillförsäkra envar samhällsmedborgare en rätt till stöd från samhällets sida under vissa i lag eller författning klart angivna och jämförelsevis lätt konstaterbara förutsättningar.''

· Att utvidga socialförsäkringarnas räckvidd.

· Att reformera den fattigvård, eller sociala hjälpverksamhet, som trots socialförsäkringarnas utbyggnad måste finnas kvar. Den enskildes rätt bör stärkas, hemortsrätt och återbetalningskrav av anhöriga avskaffas.

1945 lades socialvårdskommitténs förslag om folkpension fram. Året därpå fattades beslut. Det ligger helt i linje med Möller tre punkter att folkpensionen övertar ansvaret för de äldre och att de därför så att säga automatisk förs ut ur fattigvården eller den sociala hjälpverksamheten. Ett uttalat mål med folkpensionen var att genom en höjning av pensionsbeloppet skulle alla pensionärer klara sin försörjning utan att behöva anlita fattigvården. Först efter denna reform låg pensionerna i nivå med fattigvårdens försörjningsnormer. Mellan 1947 och 1950 minskade mycket riktigt andelen äldre som tvingades söka hjälp hos fattigvården från 16 till sju procent. ^[49]

Med dyrortsgraderade och inkomstprövade bostadstillägg och den sociala bostadspolitiken, inte minst 1939 års beslut om statsbidrag för uppförande av pensionärshem (det vill säga bostadshus speciellt reserverade för pensionärer men utan någon omsorg kopplad till dem) torde det inte råda någon tvekan om att fattigvårdens ansvar för de äldres boende också gjorts på det hela taget obsolet. Vad skulle då hända med ålderdomshemmen?

Ålderdomshemmen - från fattigvård till offentlig omsorg

Helt bortglömda var nu inte ålderdomshemmen. Ur socialvårdskommittén hade frågan om ålderdomshemmens framtida ställning brutits ut för en separat behandling. Som motiv uppgav man att ''en reform på detta område i hög grad är beroende av en utbyggnad av vissa andra vårdformer, särskilt för sinnessjuka, sinnesslöa och kroniskt sjuka''. I augusti 1945 tillkallades chefen för socialstyrelsen, Karl J. Höjer så som sakkunnig och det blev i praktiken han som utarbetade utredningen som presenterades redan sommaren året därpå.

Redan 1940 hade kommittén dock presenterat en inventering av ålderdomshemmen och dess klientel. Av den framgick att det sekelgamla problemet med klientblandning fortfarande var ett reellt problem. 14 procent av ålderdomshemsklientelet kunde bedömas som ''sinnesabnorma'' med behov av vård på sinnessjukhus eller liknande anstalt, fem procent bedömdes vara i behov av vård på hem för kroniskt sjuka. Så även om dessa vårdformer byggdes ut, vilket utredningen förordade, så skulle majoriteten av dem som bodde på ålderdomshemmen inte beröras. Utredningen kunde också slå fast att dessa inte i första hand var försörjningsfall, utan gamla människor som ''utan att behöva skötas på vårdhem likväl är i behov av den tillsyn och omvårdnad, som kan lämnas endast på en anstalt eller ett hem i egentlig mening''. Förvisso kan man ifrågasätta detta ''endast'', vilket också kom att göras.

Poängen här är dock att utredningen kunde visa att det fanns en icke föraktlig grupp äldre som inte hjälptes enbart av folkpension och subventionerat boende - därför att de inte klarade sig på egen hand. I ålderdomshemsutredningen fördes denna nya situation fram på ett ytterst medvetet sätt; och man gör det genom att överföra principerna från socialförsäkringarna också till vården.

Den övergripande frågan är om det verkligen räcker med att genom ekonomisk hjälp bereda trygghet mot nöd. Utredningens svar är nej. ''Av lika stor betydelse för medborgaren är dock att han garanteras tillfälle för vård när sådan är av behovet påkallad.'' Och för majoriteten av de äldre är det inte vård på sjukvårdsanstalt som dominerar utan '' behov av omvårdnad och tillsyn''.

''Dessa åldringars behov av anstaltsvård är betingat helt av deras tillstånd och har ingenting att göra med deras ekonomiska ställning. För socialpolitiken bör det vara en angelägen uppgift att bereda dem tillfälle till den omvårdnad, av vilken de äro i behov. En socialpolitik, som inskränker sig till att lämna åldringar och invalider folkpensioner men icke skapar möjligheter till vård för dem, som behöva sådan, är på ett för dessa människor ödesdigert sätt ofullständig och motsvarar icke humanitära krav.''

Enligt utredningen finns det därför inga skäl att tro att folkpensionsreformen kommer minska behovet av platser på ålderdomshem. I själva verket, menar de, är behovet av omvårdnad mycket större än vad som hittills gjorts synligt, därför att många äldre dragit sig för att söka omvårdnad på de till fattigvården knutna ålderdomshemmen samt att ålderdomshemmen på många ställen i landet är överbelagda.

För att kunna leva upp till en human socialpolitik måste således även behoven av vård och omsorg tillfredsställas genom offentligt ansvar. Det bör, enligt kommittén, för de äldre ske genom en reformering av ålderdomshemmen där de förs ut både ur fattigvården och socialhjälpen. I stället ska de renodlas till inackorderingshem för åldringar i behov av omvårdnad. ''Kommunerna bör genom en särskild lag åläggas huvudmannaskapet för ålderdomshemmen med skyldighet att i princip tillhandahålla vård å dylika för en avgift ej större än att den kan bestridas med folkpensionen.'' Ålderdomshemmen ska dock inte enbart föras ut ur fattigvården, de ska principiellt öppnas för alla. Därför borde avgifterna till hemmen i huvudsak utgå enligt en enhetligt nominellt belopp, även om kommittén stannade för att kommunerna av bättre bemedlade skulle kunna ta ut ett självkostnadsbelopp. Här manade man dock till försiktighet. Ty viktigast av allt var ''att ålderdomshemmen få ställning som för alla medborgare på samma villkor tillgängliga hem''. ^[50]

Precis som pensionen skulle vara en folkpension med samma belopp för alla skulle äldreomsorgen vara en omsorg för alla till en i stort sett lika avgift. Offentlig omsorg skulle vara universell.

Någon diskussion om att denna omvårdnad inte borde drivas offentligt förs inte. I stället förefaller linjen vara att detta är upp till de äldres egen bedömning. Om de inte kan få bistånd av familj, ideella insatser eller på marknaden så ska ett offentligt alternativ, öppet för alla, finnas tillgängligt. I praktiken fyllde man så en gammal institution med nytt innehåll.

1947 lade Möller en proposition i riksdagen som byggde på utredningen. På det hela taget slöt han upp bakom den och betonade vikten av enhetliga avgifter. Men även om riktlinjerna för åldringsvården därmed stakades ut blev de också hängande i luften. Någon speciell lag kunde Möller inte förorda, det borde ingå i den totala översikt av fattigvårdslagen som pågick. Han förespråkade också principiellt ett statsbidrag för byggnation av ålderdomshem, men också den frågan skulle utredas vidare. ^[51]

Besluten om ålderdomshemmen har i efterhand kritiseras för dess inriktning på anstaltsvård av de äldre. För övrigt en kritik som tämligen snabbt uppstod i samtiden. Det är, på det hela taget, en rimlig kritik. Men det principiellt nyskapande med ålderdomshemsutredningen var egentligen inte att den pekade ut just ålderdomshemmen som den form som äldreomsorg skulle bedrivas i. Det intressanta är i stället att man öppnade upp ett nytt område för det offentligas ansvar: offentligt finansierad, reglerad och producerad omsorg för de äldre.

Fanns det något annat, bättre sätt, att bedriva äldreomsorg?

Hemvård i stället för vårdhem

Redan i socialvårdskommitténs principbetänkande 1942 hade man uttalat ambitionen att människor i så stor utsträckning som möjligt skulle kunna bo kvar hemma. För att möjliggöra detta för äldre borde kontantprincipen tillämpas. Till detta fogade man en intressant kommentar: ''Om han av sjukdom eller ålderdom eller av annan anledning behöver vård, som icke kan lämnas i hemmet, bör det vara en angelägen uppgift att bereda vård å kommunal eller annan lämplig vårdanstalt.'' ^[52] Man kan också vända på utsagan: om vård kan beredas i hemmet är det att föredra framför anstalt. Detta gällde så klart lättare åkommor, näppeligen för sinnessvaga eller kroniskt sjuka. Men kunde inte äldre som enbart behövde tillfällig hjälp bättre beredas hjälp i hemmet i stället för på ålderdomshem? Frågan ställs inte så i principbetänkandet, men slutsatsen ligger nära till hands.

Normal brukar man peka på den kampanj som författaren Ivar Lo-Johansson drog igång våren 1949 mot ålderdomshemmen som upptakten till en ny form av äldreomsorg - hjälp i hemmet. Enligt Lo-Johansson var det ett övergrepp mot de gamla att slita loss dem ur deras invanda miljö och sätta dem på hem präglade, enligt författaren, av förmyndarmentalitet, tristess, passivitet och berövat människovärde. I stället borde de gamla kunna få hjälp och tillsyn i hemmet. ^[53]

Ivar Lo-Johanssons kampanj var säkert betydelsefull. Inom loppet av några år hade alla de tyngre instanserna i sina principdeklarationer svängt. I samband med att Gustav Möller avgick deklarerade han sin omvändning i frågan och redan 1952 utfärdade socialstyrelsen de första direktiven för hemtjänst för gamla. I direktiven till en ny åldringsvårdsutredning 1952 markerade den nye socialministern, Gunnar Sträng, ambitionen att ''söka lösa åldringsvårdens problem även på andra vägar än anstaltsvård bl a genom att vidtaga åtgärder för att göra det möjligt för åldringarna att kvarstanna i sina hem.'' ^[54]

Omsvängningen och utvecklingen är emellertid inte så entydig. För hur djupt var statens engagemang egentligen? Under ett och ett halvt decennium kom frågan om huruvida det offentliga verkligen skulle ha ansvar för denna typ av verksamhet att hänga i luften.

Inte minst viktigt är att hemtjänsten hade en annan förhistoria än ålderdomshemmen. Här fanns ingen lång kommunal tradition. I stället växte hemhjälpen först fram i olika frivilligorganisationer.

Från början handlade hemhjälpen inte om att hjälpa äldre människor utan om mödrar som behövde tillfälligt stöd i hemmet. När Uppsala hemsysterskola bildas av diakonisserna 1920 är den uttalade målgruppen just mödrar och därmed också tillfällig omsorg om barn. Hemsystrarna kunde anställas av olika organisationer, så som olika husmodersföreningar, Svenska Fattigvårdsförbundet, Fredrika Bremerkretsar, kvinnogillen och socialdemokratiska kvinnoklubbar. Men de kunde också anställas direkt av kommuner, vilket första gången gjordes 1926.

Sedan 1926 hade också Röda Korset engagerat sig i den sociala hemhjälpen. Här valde man dock en något annan väg. Förutom ideella insatser anställde de så kallade hemvårdarinnor. På dessa hade Röda Korset inga utbildningskrav. Det räckte med de egenskaper ''en duktig husmoder bör äga'' samt att hon med ''kärlek och tålamod utför sitt arbete''. Röda Korset utsträckte också sin verksamhet till ensamma äldre personer som behövde några timmars tillsyn i hemmet om dagen. Genom Röda Korsets initiativ öppnades därmed en alternativ form av äldreomsorg upp: ideell eller outbildad kvinnlig arbetskraft användes för att ge gamla omsorg, så att de kunde bo kvar hemma. ^[55]

Var detta något som det offentliga borde ta ansvar för?

1939 väcktes frågan i riksdagen, där motionärerna menade att det allmänna borde stödja hemhjälpsverksamheten. En utredning om frågan kom 1943. Där spelade hjälp till de äldre ingen framträdande roll, fokus låg i stället på husmödrarnas behov av tillfällig hjälp. Utredningen är emellertid intressant också för äldreomsorgen ty här stadfästs några vägledande principer vad gäller omsorg.

I utredningen målar man upp den bakgrund mot vilken besluten ska fattas. Genom moderniseringen av Sverige har de civila nätverken försvagats. ''I den typiska stadsmiljön bindas icke hemmen i hyreshusen samman genom några traditioner om grannhjälp. [...] Arbetshjälp från släkt och grannar står icke alltid att erhålla''. Allt fler kvinnor är dessutom ute i arbetslivet samtidigt som tillgången på arbetskraft som är villig att arbeta i hemmen minskar. De första som uppmärksammade detta nya dilemma var olika frivilligorganisationer, som genom sina insatser både lyfte in frågan i offentligheten och pekade ut organisatoriska lösningar.

Att anställa personal för denna verksamhet visade sig emellertid ofta ytterst ekonomiskt betungande för de frivilliga organisationerna och på många håll vände de sig därför till kommunerna för att få stöd. Utredningen kunde visa på ett mönster: ute i kommunerna hade en form av det av Fattigvårdsförbundet förespråkade Eberfeldsystemet utvecklats där verksamheten bedrevs av enskilda organisationer med kommunalt stöd. Men man kunde också peka på en annan tendens. I de kommuner där det redan tidigare fanns en fungerande på frivillig grund organiserad hjälpverksamhet föredrog man att låta ledningen över verksamheten kvarstå hos organisationen, även om kommunen bestred huvudparten av utgifterna. I kommuner där verksamheten skulle startas för första gången använde kommunen den frivilligt organiserade verksamheten som förebild men tog på sig hela ansvaret själv.

Utredningen menade att verksamheten var av ''allmännyttig karaktär'' och att en ''samhälleligt organiserad hjälpform är behövlig''. Men i vilka former? Hur borde det samhälleliga stödet fördelas och organiseras?

I utredningen diskuteras öppet de olika alternativen, men man tar klar ställning för en offentligt driven naturalinje. I praktiken lämnade det offentliga redan behovsprövade kontanta stöd till vissa hem för anlitande av hemhjälp. Här fanns dock, menade man, två problem.

För det första var problemet egentligen inte en fråga om familjernas ekonomi, utan ett socialt problem med universell räckvidd. Just så som man med ålderdomshemmen några år senare menade att dessa inte längre skulle vara fattigvårdsanstalter, utan att deras uppgift i stället bestod i att bistå med en omsorg som alla gamla kunde behöva. Behovet var, kan man säga, till sin natur just ett naturabehov. Och som universellt problem borde det samhälleliga stödet, helt i linje med Möllers modell för socialförsäkringar, tillkomma alla familjer som just behövde denna form av stöd.

För det andra var det ett naturabehov som man med kontanta medel endast kunde få tillfredsställt på ett ytterst bristfälligt sätt. Det rådde brist på hembiträden även för dem som hade råd att betala.

''Inför de många bevis för att svårigheten att anskaffa tillräcklig och lämplig arbetskraft för social hemhjälp, som kommit utredningen till handa under arbetets gång, framstår hemhjälpsfrågan i själva verket i första hand som ett organisatoriskt problem. Det gäller närmast att finna en framkomlig väg till ökad och förbättrad rekrytering av arbetskraft för verksamhetens fortsatta utveckling.[min kurs.]''

Därmed var på det hela taget också frågan om drift i offentlig eller enskild regi avgjord. För att kunna mobilisera den nödvändiga arbetskraften krävdes en höjning av den ekonomiska standarden och det sociala anseendet hos arbete i annans hem. Detta kunde, menade man, endast ske genom samhällets ''övertagande i full utsträckning av huvudmannaskapet''. Och för att det verkligen skulle äga rum krävdes statens aktiva engagemang, det räckte inte med principformuleringar:

''Endast genom ett direkt statsbidrag till själva verksamheten lär det över huvud taget bliva möjligt att i full utsträckning vinna kommunerna för en sådan utbyggnad av hemhjälpsverksamheten som är önskvärd, och endast genom ett sådant statsbidrag möjliggöres den enhetlighet i organisation och ledning, som är villkoret för en ändamålsenlig utveckling i verksamheten''

Vi har här att göra med ett genuint marknadsmisslyckande. När behovet väl var offentligt erkänt måste därför det offentliga träda in för att skapa de organisatoriska förutsättningarna för att behoven över huvud taget skulle kunna tillfredsställas. ^[56]

1944 infördes statsbidraget. Till statsbidraget var kopplat krav på personalens kompetens och lönevillkor, på kommunerna som huvudmän och på att verksamheten skulle rikta sig till husmödrarna. Verksamheten växte snabbt. Samma år som beslutet om ålderdomshem togs i riksdagen presenterades en ny utredningen som behandlade hemvårdarinnorna. I den uppmärksammade man stora önskemål från äldre att också beredas hjälp av hemvårdarinnorna och man förespråkade att dessa också - i mån av tid - skulle hjälpa gamla i hemmet. ^[57]

Ett beslut om offentligt finansierat och producerat stöd till omsorg i hemmet av gamla hade således fattats redan innan Ivar Lo-Johansson uppmärksammade frågan. Omfattningen av hemvårdarinneverksamheten var dock alldeles för liten för att verkligen utgöra ett alternativ till ålderdomshemmen. Ändrade Lo-Johanssons debatt på detta? Var staten beredd att också stödja hemhjälp till äldre? Nej.

I början av 1950-talet kom ännu en utredning om hemhjälpsfrågan. I den uppmärksammades ånyo den tilltagande diskrepansen mellan efterfrågan på huslig arbetskraft och tillgången på densamma. Mellan 1930 och 1950 hade antalet kvinnor i huslig arbetskraft minskat från 222 000 till 96 000. I utredningen föreslog man en omfattande utbyggnad av den sociala hjälpverksamheten. Inte minst gällde detta äldre, där man menade att statsbidragsreglerna borde mjukas upp så ''att hjälp kan lämnas åt åldringar och invalider icke blott vid tillfälliga behov, utan även i form av reguljär korttidshjälp under längre perioder.'' Men fanns det arbetskraft nog?

Precis som så många andra under denna tid såg man i Röda Korsets verksamhet en lösning på detta problem. 1950 hade Röda Korset startat en reguljär verksamhet i Uppsala som gick ut på att möjliggöra för åldringar att bo kvar hemma. Det unika med Röda Korsets verksamhet brukar dock inte anges vara detta utan att de upptäckt en icke tidigare uppmärksammad arbetskraftsreserv: hemmafruar som mot timpenning bidrog med en mindre arbetsinsats utanför sitt eget hem. I sig var detta inget nytt. Röda Korset lutade sig mot sin tradition där arbete i annans hem inte betraktades som ett ''arbete'' med krav på speciell kompetens utöver detta att vara kvinna.

I den nämnda utredningen tog man i första hand fasta på den låga förvärvsfrekvensen bland kvinnor i åldern 40-60 år och den arbetskraftspotential som doldes där. Dessa borde inrangeras i den statsstödda hemhjälpsverksamheten. ^[58] Också Gunnar Sträng, som efterträdde Möller som socialminister, uttalade sig i denna riktning när han menade att den sociala hemhjälpsverksamhet, som Röda Korset givit ett exempel på, ''vore av stort värde för att öka trivseln bland våra gamla och hjälpa dem att så långt möjligt slippa anlita anstaltsvårdens begränsade resurser''. Han uppmärksammade också personalfrågan.

''Särskilt värdefullt är det, att man lyckats tillvarata en del av de eljest delvis outnyttjade arbetsförmåga och yrkesskicklighet hos erfarna husmödrar utanför arbetsmarknaden. Man bör dock enligt min mening vara noga med att ge verksamheten sådana ordnade former, att de inte förfelar sitt syfte. Det är av vikt att den anställda arbetskraften är av tillfredsställande kvalitet, vilket fordrar att ersättningen - oberoende av de gamlas avgifter - fastställes med hänsyn där till.'' ^[59]

Även de som hjälpte äldre borde således ha ordentligt betalt.

Men någonstans på vägen släpper eller lättar Sträng på kraven. I statsverkspropositionen 1954 kommenterade han kommitténs förslag och går emot en utvidgning av statsbidragen för hemhjälp: hjälp i hemmen, alldeles särskilt till åldringar är ''en utpräglat kommunal angelägenhet''. ^[60]

Det är således redan utifrån dessa utgångspunkter tveksamt om man verkligen kan säga att staten svängt om till förmån för omsorg i hemmet i av gamla.

Samtidigt genomfördes nämligen besluten om ålderdomshemmen. I början av 1950-talet lades grunden till den utbyggnad av vård av sinnessjuka och kroniskt sjuka som utgjorde förutsättningen för att ålderdomshemmen skulle omvandlas från allmänna upptagningsplatser till äldreomsorg. 1953 beslutades slutligen att statsbidragslöftet till ålderdomshemmen skulle infrias. Stödet till ålderdomshemmen var emellertid enbart ett stöd till uppförande av lokalen. Något stöd till driften lämnade inte staten. ^[61]

Alltså. Å ena sida en omtalad svängning i rikspolitikens principuttalanden till hemhjälp även för gamla, men ingen vilja till statlig stimulering, å andra sidan genomförs de nödvändiga besluten för att möjliggöra en utbyggnad av ålderdomshemmen. Det verkar snarare som frågan om val av omsorgsform skulle förbli just en renodlat kommunal angelägenhet. Gunnar Sträng menade också att kommunerna själva hade att välja mellan ''hemhjälp eller vård å ålderdomshem''. ^[62]

1956 såg ännu en åldringsvårdsutredning dagens ljus, i vilken ovanstående är tydligt. I utredningen och den följande propositionen menade man visserligen att valet mellan hjälp i hemmet och ålderdomshem inte var en helt öppen fråga. I äldrepolitikens centrum skulle de äldres integritet, intressen och individuella önskemål ställas. Här pekade man tydligt ut hemhjälpen som äldreomsorgens huvudalternativ: ''Åtgärderna inom åldringsvården måste i första hand och i största möjliga utsträckning inriktas på att med alla medel förhjälpa de gamla att utan alltför stora personliga påfrestningar få leva ett oberoende liv så länge som möjligt i sina egna hem''. ^[63] Ålderdomshem skulle vara till för dem som inte ens med ''alla medel'' kunde bo kvar hemma, för dem som behövde ständig tillsyn och vård. ^[64]

Frågan om en speciell lag skulle instiftas för omsorg om gamla hade väckts av ålderdomshemsutredningen. Det ingick i målet att få bort fattigvårdsstämpeln för ålderdomshemmen. I stället skulle de ingå i den generella välfärdspolitiken. I 1956 års socialhjälpslag kom ålderdomshemmen emellertid att kvarstå. Men det var en lag som på viktiga punkter hade ändrat karaktär. 1945 hade också fattigvårdsklientelet på ålderdomshemmen fått rösträtt. Därmed var den gamla husbondetraditionen bruten. I socialhjälpslagen togs slutligen barnens försörjningsplikt mot sina föräldrar bort. ^[65] ''Ansvaret för de äldre hade flyttats från ätten/släkten över familjen/barnen till samhället/socialvården.'' ^[66] I den nya lagen kristalliserades därmed frågan ut till en relation mellan den hjälpbehövande individen och staten.

Men hur skulle relationen se ut? Vilket var individens, kommunens och statens ansvar? Någon lagreglering av kommunens skyldigheter och prioriteringar vad gäller omsorg i hemmet blev det inte. Inte heller några statsbidrag. Kvar i lagen stod kommunens skyldighet att bistå med ålderdomshem.

Det här kom givetvis att påverka äldreomsorgens utbyggnad och utseende, inte minst hemhjälpen som yrke. ''Under 1950- och 60-talet expanderar verksamheten utan att dess inriktning eller organisering diskuteras närmare i officiella dokument.'' ^[67]

Någon vidare utbyggnad av den statsbidragsfinansierade hemvårdarinneverksamheten ägde inte rum. I början av 1950-talet torde majoriteten av de äldre som fick någon formellt organiserad hjälp i hemmet ha fått det av just hemvårdarinnor. Utöver sin ordinarie syssla att hjälpa familjer med barn fick 16 000 äldre också bistånd 1952.

Vi vet ytterst lite om hur utbyggd olika alternativa former av hemhjälp till äldre var. Den torde dock ännu ha varit av blygsam omfattning. I Uppsala fick 350 äldre hjälp av Röda Korset, i Stockholm fanns 45 timarvoderade ''hemhjälpsfruar''. ^[68]

I början av 1960-talet hade antalet av hemvårdarrinnor hjälpta äldre ökat till cirka 24 000. ^[69] Sett till befolkningsutvecklingen var det emellertid en minskning. Ty samtidigt hade de äldre (67 år och uppåt) blivit drygt 150 000 fler. ^[70]

Under 1950-talet började allt fler kommuner bedriva hemsamaritverksamhet för äldre, alltså utan statsstöd. 1957 fanns hemtjänst i 666 av landets 1036 kommuner och i början av 1960-talet saknade enbart 26 kommuner hemtjänst för äldre. ^[71] Redan i mitten av 1950-talet fick fler äldre hjälp av hemsamariter än av hemvårdarinnor. I början av 1960-talet fick nästan 60 000 äldre hjälp av hemsamariter. ^[72]

Ålderdomshemmens ställning kom däremot på det hela taget inte att förändras alls. Utbyggnaden av den öppna åldringsvården under denna tid ledde inte till någon minskning av antalet äldre på ålderdomshem. Under hela denna omvälvande tid, full av utredningar och propositioner om äldreomsorgen, förändrades ålderdomshemmens täckningsgrad inte alls. Cirka fem procent av de äldre fanns på ålderdomshem 1945 likväl som 1965. I själva verket ökade andelen institutionaliserade åldringar i takt med att långvården och sjukhemmen byggdes ut - ty inte heller dessa avlänkade äldre från ålderdomshemmen.

Hemhjälp till äldre hade således mer eller mindre ''spontant'' vuxit fram som den dominerande formen för äldreomsorg. I mitten av 1950-talet var andelen gamla på ålderdomshem och med stöd i hemmet ungefär lika stor. 10 år senare hade andelen med stöd i hemmet fördubblats. På makronivå innebar således inte hemtjänstens utbyggnad någon ersättning av ålderdomshemmen utan vittnade snarare om utökade ambitioner inom äldreomsorgen. Det är omvittnat att hemtjänsten tidigt kom att uppfattas som en tjänst alla principiellt hade rätt till vid behov. Med hemtjänsten sprängdes äldreomsorgens koppling till fattigvården. ^[73]

Hemtjänsten kom också främst att organiseras av kommunerna själva, även om inga statliga krav på detta fanns. Trots att hemtjänsten från början varit ett initiativ från olika frivilligorgansiationer var inte mer än cirka sju procent av hemtjänstens personal anställd i enskild drift i början på 1960-talet.

Den troliga förklaringen består av de under 1940-talet klart uttalade kraven att hemvårdarinnorna skulle organiseras av kommunen (varför inte då även hemsamariterna?), den gamla kommunala traditionen av naturatjänster, de frivilliga organisationernas svåra ekonomiska situation och inte minst avsaknaden av en stark samhällelig kraft som krävde att få driva verksamheten i egen regi.

Men det spontana födde också nya problem och frågor. För det första fanns i den nya välfärdsideologin en inbyggd mullvad: inriktningen på människors behov. Räckte verkligen den spontana utbyggnaden för att täcka behovet av öppen åldringsvård? Även om inte någon lag fanns som föreskrev att alla skulle ha rätt till hjälp i hemmet om man hade behov av det, stärktes uppslutningen runt de allmänna riktlinjerna i takt med utbyggnaden. Inte minst måste frågan ställas: hur varierade utbyggnaden mellan kommunerna? För det andra löste kommunerna personalförsörjningen för ett ur deras synvinkel praktiskt och billigt sätt. Det som då var praktiskt och billigt kanske inte skulle vara det i längden. Ett ihållande problem i äldreomsorgen grundlades här. Låga löner, dåligt utbildad personal och mycket hög personalomsättning. ^[74]

1960-tal - utökade ambitioner

I mitten av 1960-talet ökar aktiviteten inom äldrepolitiken betydligt. 1963 presenterar en statlig utredning - socialpolitiska kommittén - en omfattande kartläggning av åldringsvården. Den kommer att ligga till grund för en rad hastiga beslut - innan själva huvudbetänkandet från kommittén publiceras.

1964 beslutas att snabba insatser krävs för att bygga ut sjukhemmen, inventera och förbättra bostäderna för äldre samt att hemtjänsten måste konsolideras och utökas ytterligare, vilket skulle underlättas genom statsbidrag till driften. Konkret innebär det att ålderdomshemmen för första gången sedan 1940-talet genom aktiva statliga insatser prioriteras ner. I stället inriktas insatserna på ytterflyglarna institutionaliserad sjukvård och omsorg i hemmen.

Som bakgrund till de hastiga besluten fanns utan tvekan den snabba tillväxten av äldre i samhället. Varje år beräknades antalet äldre öka med 20 000 till 25 000. Särskilt de riktigt gamla skulle bli allt fler. Redan utan höjda ambitioner krävdes därför en fortlöpande utbyggnad av äldrevården och -omsorgen. 1960 fattades 12 500 långvårdsplatser, beräknade man. Om ingenting hände skulle bristen 1970 uppgå till drygt 30 000 platser. Också för hemhjälpen krävdes utbyggnad bara för att hänga med befolkningsutvecklingen.

Genom den omfattande inventering som genomförts fann utredningen också att det fanns starka skäl att tro att behoven av hemhjälp på många håll fortfarande var djupt eftersatta. Expansionen av hemhjälp hade nämligen i sin spontanitet inte skett särskilt jämnt. I vissa kommuner fick en stor andel av de äldre hjälp i hemmet, i andra kommuner fick nästan inga gamla alls hjälp. Hjälpskillnaderna var så stora att de knappast kunde ha sitt upphov i skilda behov hos de äldre, utan torde bottna i olika ambitioner hos olika kommuner.

Förutom att man från detta kunde dra vissa slutsatser om otillfredsställda behov var det ett från den generella välfärdspolitikens utgångspunkter otillfredsställande tillstånd. Om samhället stimulerade de äldre att bo kvar i sina hem, vilket i utredningen var utgångspunkten, kunde de därmed inte överge de äldre. ''I och med att de gamla bor kvar i sina hem, är samhället inte löst från ansvaret att bereda dem omvårdnad. Tvärtom har samhället i många fall ett stort ansvar för att speciella åtgärder vidtas till åldringars hjälp i hemmen.'' Då kan det inte vara rimligt att tillgång till omsorg i hemmet ska vara kopplat till vilken kommun man råkar bo i. Behovet ska ju vara det avgörande.

För att möjliggöra en fortsatt expansion och en jämnare fördelning av hemhjälpen krävs, menar utredningen, ett statsbidrag. Inte minst därför att en fortsatt expansion kräver att personalens villkor förbättras. Den stora personalomsättningen bland den i huvudsak timanställda personalen påtalas som ett hinder. Man bör därför ''sträva efter att skapa en kår av personal anställd på heltid eller klart angiven deltid för den öppna åldringsvården. Bättre reglerade anställningsförhållanden kan öka rekryteringen. Att rätt till sociala förmåner följer anställningen är viktig. [min kurs.]'' Bidraget måste, menar man i kontrast mot 1950-talets ståndpunkt på området, ''knytas till hemhjälp för åldringar.'' ^[75]

I brådskan föll det sig så att socialpolitiska kommitténs principdeklaration för de tidigare rekommenderade och redan fattade besluten först kom i efterhand. 1966 presenterade socialpolitiska kommittén sin generella linje.

Utredningen Aktiv åldringsvård och handikappvård kan betraktas som slutpunkten i en 20-årig utveckling. Den tar sin utgångspunkt i de frågeställningar som formulerades på 1940-talet, och drar ut de logiska och samhälleliga konsekvenserna:

Moderniseringen av Sverige har inte stannat av. Det som redan på 1940-talet uppfattades som ett problem - att släkten levde allt längre från varandra - hade nu accentuerats allt starkare. ''Åldringar och handikappade måste nu mer än förr reda sig själva i sin dagliga livsföring''. Förvisso hade den ekonomiska säkerheten byggts ut allt mer. ''Den enskildes förbättrade ekonomiska villkor ger honom ökad möjlighet att betala för sin personliga trygghet.'' Men, fortsätter utredningen, tryggheten är en chimär så länge anordningar som fullt ut tillgodoser människors behov inte finns. ''Om anordningar saknas, om de inte erbjuds de som behöver dem, om de inte kan köpas för pengar, är trygghetssystemet ofullgånget. För den som behöver vård men inte får den, är levnadsstandarden och den ekonomiska tryggheten ett sken.''

I sina undersökningar hade kommittén konstaterat att det var på just det sättet det såg ut. Man drar två slutsatser. För att de offentliga trygghetssystemen ska vara fullständiga räcker det inte med kontanta bidrag, de måste också bistå med vård och omsorg. Eftersom behoven ytterst bristfälligt kan ta sig uttryck i köpkraft och efterfrågan måste samhället aktivt ''uppdaga enskilda behov och tillfredsställa dem''.

I utredningen förordas en särskild lag ''med ändamål att garantera den enskilde rätt till den omvårdnad han behöver''. Den bör, menar man, formuleras som ett krav på en aktiv socialvård.

''Då den aktiva, uppsökande socialvården förverkligas, mönstras den sista resten ut av fattigvårdssamhällets understödstagaranda, känslan av skam att få eller begära den personliga trygghet som i vårt samhälle är varje medborgares rättighet. Aktiv socialvård är praktisk socialpolitik, den enskildes garanti för personlig trygghet. Sådan trygghet måste tillhandahållas den enskilde på samma självklara sätt som ekonomisk trygghet genom socialförsäkringarna numer tillkomma var och en.''

Genom statsmakternas efterföljande beslut 1968 var den generella välfärdspolitik som Gustav Möller formulerade i slutet av 1920-talet också utsträckt till omsorgen och det samhälleliga ansvaret för äldreomsorgen klart definierat. ^[76] Den föreslagna lagen fördes in under socialhjälpslagen. Från och med detta år fanns således en enhetlig lagreglering vad gäller kommunernas skyldighet att bedriva äldreomsorg. I paragraf 1 och 8 stadgas så att varje kommunerna har en skyldighet att tillse att alla kommunens invånare får en tillfredsställande omvårdnad med hänsyn till dennes behov. Socialnämnden får en direkt skyldighet att verka uppsökande för att göra sig väl förtrogen med den enskildes behov. I lagen stadgas också kommunernas skyldighet att anordna ålderdomshem. I en, för att vara 1968, något snårig paragraf stadgas att givet att villkoren för socialhjälp är uppfyllda - vilka stadgar att personer som på grund av ålderdom, sjukdom och handikapp inte kan försörja sig har rätt till socialhjälp - är i första hand kommunen skyldig att tillgodose medborgarnas behov av vård - företrädesvis i hemmet. ^[77]

Om hemtjänsten växt mycket under 1950-talet tändes nu formligen en brasa. Mellan 1964 och 1975 ökade antalet hjälpta åldringar från 129 000 till 319 000. 1964 fanns det 20 000 hemsamariter, 1975 arbetade nära 73 000 hemsamariter i den öppna äldreomsorgen. Men inte bara hemtjänsten expanderade under denna tid. Antalet vårdplatser på ålderdomshemmen ökade från 48 000 till 60 000 samtidigt som platser inom vården för långvarigt kroppssjuka växte från 23 000 till 40 000 genom långvårdens och sjukhemmens utbyggnad.

Expansionen blir inte fullt lika dramatisk om man också räknar in att antalet äldre under perioden kontinuerligt ökade. Mellan 1965 och 1975 hade antalet äldre personer ökat med 259 000 till dryga 1,2 miljoner. Trots det ökade andelen äldre med hemhjälp under denna period från cirka 15 procent till 23 procent. ^[78]

Ålderdomshemmen växte också i takt med antalet äldre och omfattade 1975 samma andel som på 1940-talet, det vill säga fem procent. Andelen äldre med plats i långvård och sjukhem ökade också. 1975 befann sig så i runda tal 1,5 procent på dessa institutioner. ^[79]

Men även om institutionsvården fortsatte att växa torde inte råda något tvivel om att de uttalade intentionerna om att gamla skulle kunna bo kvar i hemmet på det hela taget höll på att förverkligas. Åtminstone låg tyngdpunkten i politiken på detta.

1972 utvecklade socialstyrelsen i en skrift intentionerna statsmakten hade med åldringsvården. Nu hade uppslutningen kring vård i hemmet gått så långt att vårdformen till och med betraktades som en princip: den så kallade normaliseringsprincipen.

''Denna princip innebär, att varje individ, så långt som möjligt och oavsett anledning till behov av vård och serviceinsatser, bör ges möjlighet att leva och verka i sin normala miljö. Vård och service bör i första hand erbjudas så att vederbörande kan stanna i sitt hem''. ^[80]

Den moderna äldreomsorgen

Allt sedan åtminstone fattigvårdslagens tillkomst 1918 har det funnits en övergripande samstämmighet mellan principformuleringar och den konkreta utvecklingen av äldreomsorgen. Visserligen har klientblandningen på ålderdomshemmen varit ett notoriskt problem. Men på det hela taget fungerade ålderdomshem på det sätt lagen föreskrev fram till början av 1950-talet, även om tyngdpunkten i viss mån försköts från fattigvårdsanstalt till omsorgsplats. Under 1950-talet stod valet mellan äldreomsorg och omsorg i hemmet tämligen öppet, både i de politiska deklarationerna och ute i verkligheten. Från slutet av 1950-talet växer hemtjänsten, i linje med principdeklarationerna, snabbare än ålderdomshemmen. Ambitionerna i statsmakternas nämnda beslut år 1964 - att satsa kraftigt på bland annat hemtjänsten - förverkligas på det hela taget inom loppet av en tio-årsperiod.

Efter 1975 är utvecklingen mer sammansatt. Gapet mellan principdeklarationerna och den verkliga utvecklingen börjar öka. Man kan tala om tre tendenser:

1. I principdeklarationerna stärks normaliseringsprincipen. 1987 menar man i princip att alla, oavsett vårdbehov, bör leva i sina hem. Samtidigt ökar man ambitionerna: äldreomsorgen ska nu också tillfredsställa de äldres sociala välbefinnande.

2. Samtidigt börjar ånyo betonas att olika kollektiva former av vård är nödvändiga, främst av ekonomiska skäl.

3. Under tiden minskar äldreomsorgens täckningsgrad.

I den stora statliga utredningen, pensionärsundersökningen, i mitten av 1970-talet följer man upp principbesluten från slutet av 1960- och början av 1970-talet. Några nya principdeklarationer lämnar utredningen inte; snarare handlar det om en konsolidering. Utredningen kan sammanfattas med orden optimering, differentiering och utbyggnad.

Utbudet av äldreomsorg ska, enligt den då över 30 år gamla principen, styras av de äldres vård- och omsorgsbehov. I utredningen betonas att insatser måste ske på ett sådant sätt att de verkligen motsvarar varje äldres vårdbehov. Tar man detta krav på allvar krävs en större differentiering av omsorgen. I utredningen tar man fasta på den gryende utvecklingen mot alternativa omsorgsformer: gamla som bor kvar hemma kan hjälpas på andra sätt än genom direkt hemhjälp - det kan röra sig om trygghetslarm, vissa former av service så som matutkörning eller öppna dagcentraler där äldre kan få fotvård, äta ett mål mat någon gång i veckan; äldre med större vård- och omsorgsbehov bör kunna beredas plats i så kallade servicehus där eget boende kombineras med kollektivt anordnade omsorgsformer. Efter tilltagande vårdbehov bör sedan ålderdomshem, sjukhem och långvård komma.

Kopplat till differentieringen är också utökade ambitioner. Äldreomsorgen bör så långt möjligt arbeta efter att de äldre kan leva ett normalt liv och vara väl integrerade i samhället. ''Det gäller inte att bara tillfredsställa materiella behov utan även att hjälpa individen att så långt möjligt bibehålla sin intellektuella, emotionella och fysiska förmåga och därigenom leva ett aktivt liv och i största möjliga utsträckning klara sig själv.'' På sätt och vis finns här en paradox. Å ena sida innebar principen ökade ambitioner, både vad gäller omsorgens omfattning men också inriktning. Vilket inte minst blir tydligt när man diskuterar hemtjänstpersonalens roll.

''Den sociala hemhjälpens roll bör förändras. Den personal, som har att svara för service till pensionärerna i deras hem, kommer i nära kontakt med pensionärerna, lär känna dem och deras miljö. De har därför stora förutsättningar att medverka till att pensionärerna får en efter förhållandena meningsfull pensionstid och goda levnadsbetingelser.''

Å andra sidan ska ju den gamle ''klara sig själv''. Lägger man tyngdpunkten på den aspekten finns risken att ambitionerna i själva verket minskar.

I utredningen förespråkar man inte det. Genom en analys av den framtida befolkningsutvecklingen kan man i stället förutse ett ökat vård- och omsorgsbehov. De äldre kommer bli fler och inte minst äldre. Bland dessa dominerar ensamstående kvinnor - med många gånger omfattande hjälpbehov. ''Med hänsyn till den väntade befolkningsutvecklingen är och kommer omsorgerna om de äldre att vara en av vår tid stora sociala frågor.'' Därför krävs en planerad utbyggnad.

Redan nu är, menar man, omsorgsbehoven delvis eftersatta. Vid oförändrad ambitionsnivå räknar man med att cirka 100 000 fler behöver hemhjälp 1990, platserna vid ålderdomshemmen måste öka med drygt 30 000 platser och servicelägeheterna bli 20 000 fler. ^[81]

Samtidigt som socialstyrelsen 1972 uttalade riktlinjen ''att varje individ, så långt möjligt och oavsett anledning till behov av vård och serviceinsatser, bör ges möjlighet att leva och verka i sin normala miljö'' uttalade man samtidigt i en annan skrift delvis andra ambitioner. Äldre med större vårdbehov borde beredas bostad i servicehus. Då skulle hjälpen kunna ges med ''mindre personalinsats'' och därmed ''icke obetydliga rationaliseringsvinster kunna uppnås.''

''Många policydokument från 1970-talet propagerar för mer rationella arbetsformer än den traditionellt individinriktade hemhjälpen. Kollektiva insatser är ett nyckelbegrepp - både genom serviceutbud till gamla i deras vanliga bostäder i form av varuhemsändning, distribution av färdiglagad mat, dagcentraler etc, och i form av en ökad satsning på servicehusutbyggnad. I båda fallen betonas de tidsbesparingar som möjliggörs genom att arbetsuppgifter lyfts ut från pensionärens hem och i stället utförs i någon form av stordrift. För att åstadkomma dessa rationaliseringar anses det nödvändigt att stärka arbetsledningen - både numerärt och utbildningsmässigt.'' ^[82]

I den kommunalekonomiska utredningen som under denna tid arbetade med en översyn av statsbidragen till kommunerna menade man också att statsbidragen delvis förfelat sitt syfte. Dels utgick inte statsbidrag till arbetsledning inom hemhjälpen vilket lett till delvis undermålig administration och ledning av verksamheten. Dels har kollektiva anordningar diskriminerats därför att statsbidrag enbart utgått till hjälp i enskilds hem och inte till personal vid exempelvis dagcentraler och servicehus. Detta är, menar man, ineffektivt. ^[83] Statsbidragen ändrades i enlighet med utredningens rekommendationer.

På två punkter pekade denna problemformulering och statsbidragsgivning i en annan riktning än de uttalade målen.

Servicehusen brukar visserligen inte räknas till institutionsboendet. De gamla ska där hyra en lägenhet med eget kontrakt. I praktiken har dock servicehusen utvecklats till en form av institutionsliknande kategoribostäder. ^[84] Redan i pensionärsundersökningen förutspås den utvecklingen. ''Många av hyresgästerna i servicebostäderna är relativt vårdkrävande. Hyresgästerna blir med åren äldre och deras behov av hjälp och tillsyn kan förutses öka. Med tiden kan servicehus förändras till en institution med allt mer vårdkrävande hyresgäster.'' ^[85] Trots ambitionen att de gamla ska bo hemma ger man nu således statsbidrag till en institutionsliknande vård. Personalen på ålderdomshemmen fick kommunerna inga statsbidrag för. Det synes som om servicehusen i praktiken kom att fungera som statligt subventionerade ålderdomshem. För det är först vid servicehusens tillkomst som ålderdomshemmen börjar minska i betydelse.

1982 moderniserades socialhjälpen ytterligare i och med socialtjänstlagen. I den uttalas och förstärks äldreomsorgens mål och kommunernas skyldigheter ett steg till. I lagens första paragraf stadgas att samhällets socialtjänst ska främja människornas sociala och ekonomiska trygghet, samt verka för jämlikhet i levnadsvillkor. I lagen i övrigt slås fast att kommunerna har det yttersta ansvaret för att medborgarna i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Den enskilde ska få bistånd på ett sådant sätt att det stärker hans resurser att leva ett eget liv. Kommunen bör därför med tillgängliga medel underlätta för hjälpmottagaren att bo kvar i hemmet. För de äldre slås denna princip fast ånyo: ''Socialhjälpen skall verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra.'' För ''äldre människor med behov av särskilt stöd skall kommunen inrätta bostäder med gemensam service (servicehus).'' I lagen har således formuleringen om servicehus ersatt den gamla skyldigheten att hålla med ålderdomshem. ^[86]

I akt och mening kan man säga att Ivar Lo-Johanssons devis ''hemvård i stället för vårdhem'' därmed till slut stadgats i lag. Uppslutningen kring denna devis har ofta tolkats som att institutionsvården skulle minska till förmån för hemhjälpen. ^[87] Räknar man in även sjukhem och långsjukvård kom institutionsvården i själva verket att öka. Det är emellertid inte säkert hur detta bör tolkas. Omsorg i hemmet formulerades från början inte som ett alternativ till sjukhem och långvård. I själva verket har en utbyggnad av den sjukvårdsankutna äldrevården varit en uttalad ambition allt sedan slutet av 1940-talet. Från början betraktades det som en förutsättning för att ålderdomshemmen skulle kunna omvandlas till inackorderingshem för äldre med behov av omsorg. När socialpolitiska kommittén behandlar frågan i mitten av 1960-talet står trycket från de äldre mot sjukvården i centrum: långtidssjukvården måste byggas ut för att frigöra resurser i akutsjukvården. Sjukvård bör, menar man, förvisso bedrivas för att bota människor, men för de äldre måste man räkna med att många behöver permanent sjukvård. ^[88] I pensionärsundersökningen på 1970-talet framstår den sjukvårdsanknutna äldrevården inte som någon stor fråga. Däremot betonar man behovet av hemsjukvård.

Oberoende av hur vi betraktar sjukhemmen och långvården kan man konstatera att pensionärsutredningens övergripande målsättning inte förverkligades. I mitten av 1980-talet står den totala institutionsvården och -omsorgen i zenit. Nästan var tionde äldre vistades då på institution. Servicehusen har börjat ersätta ålderdomshemmen, men den totala omfattningen är den samma. Om vi, vilket verkar realistiskt, jämställer servicehusen med ålderdomshemmen, levde en lika stor andel av de äldre på någon av dessa institutioner 1945 och 1985. Sjukhemmen och långsjukvården hade dessutom byggts ut. Från en till drygt 3 procent mellan 1945 och 1985.

Samtidigt hade utbyggandet av hemtjänsten vänts i sin motsats. Ungefär fem procentenheter färre hade 1985 hemhjälp jämfört med mitten av 1970-talet. ^[89]

Redan 1980 tillsattes en ny äldreutredning. 1987 presenterade man sin slutrapport. Äldreberedningen kom att lägga grunden till en omfattande reform inom äldreomsorgen, känd under namnen ÄDEL-reformen. Från och med 1992 har kommunerna det totala ansvaret för långvarig service och vård av äldre. Den sedan åtminstone 1500-talet gjorda uppdelningen i ansvaret för kroniskt sjuka och personer med ålderskrämpor har därmed upphört; kommunerna har tagit över huvudmannaskapet för långtidssjukvård och sjukhem.

Förändringen bör dock inte enbart ses som en förändring av huvudmannaskap utan är del i den nya ambition som äldreberedningen gav uttryck för: avinstitutionalisering även av sjukhem och långvård.

Huvudinriktningen bör, anger utredningen, vara en ''utbyggnad av hemtjänst, hemsjukvård och övriga service- och stödinsatser, som skall möjliggöra en fortsatt tillvaro i hemmiljö även vid minskad rörlighet, sviktande hälsa eller andra med hög ålder förknippade förändringar.'' Institutionella alternativ utgör ett nödvändigt komplement men utredningen förutsätter samtidigt en ''successiv förskjutning från institutionsvård till insatser i hemmen''.

De långvårdsmedicinska klinikerna bör därför utvecklas mot rehabilitering och korta vårdtider. Målsättningen med vården skall vara ''att förbättra den enskildes förmåga så att patienten kan återvända till den egna bostaden''. Som ett stöd för hemhjälpen och hemsjukvården kommer dock behövas lokala sjukhem. Dessa ska emellertid vara avsedda för personer som ''tillfälligt'' behöver omfattande tillsyn och hjälp. ''Sjuhemmet skall inte ersätta den egna bostaden [min kurs.]''.

Kvarvarande ålderdomshem bör byggas om till servicebostäder samtidigt som dessa institutioner/omsorgsformer byggs ut så att de äldre ''i princip kan vistas där till livets slut''. ^[90] Man kan säga att servicehusen ska ta över långvårdsklinikernas gamla ansvar. På sätt och vis är det därmed tveksamt hur ''avinstitutionaliserad'' äldreomsorgen verkligen skulle bli. Här uppstår emellertid ett problem. Det är hemtjänstpersonal som arbetar på servicehusen. Utredningen menar på grund av detta och växande behov även bland de hemmaboende att hemtjänsten måste byggas ut kraftigt. Utredningen ställer upp klara krav på den successiva avinstitutionaliseringen. Den kräver en samordnad och konsekvent planering som ska styras av människors behov och önskemål: ''När institutionsplatserna avvecklas skall det vara därför att de inte längre behövs, dvs när bättre alternativ har erbjudits och accepterats.'' ^[91]

Hur har det då gått ute i verkligheten. Vi har redan flera gånger antytt att utvecklingen inte riktigt följt de uttalade målen. Betraktar vi enbart den kvantitativa utvecklingen ser vi ungefär följande utvecklingen: en kraftig minskning av hemtjänsten efter 1980, en sakta minskning av ålderdomshemmen efter 1980 som tämligen exakt motsvaras av en sakta ökning i servicehusboende. Den sjukvårdsanknutna vården växer kontinuerligt under perioden fram till 1985 då också den börjar minska. Vid början av 1990-talet tappar således de, till principen sedan 1950-talet och i praktiken sedan 1960-talet, prioriterade äldrevårdsformerna mark, medan de gamla ålderdomshemmen (om än under nytt namn och i något annan utformning) håller stången. (Diagram 2.1)

Den kvantitativa stagnationen bör sättas i relation till att den äldre befolkningen under perioden blev fler, blev äldre, blev mer ensamboende. Framför allt ökade gruppen med stora behov av vård och omsorg. Antalet ''äldre'' äldre ( över 85 år) fördubblades mellan 1975 och 1992, från 83 000 till 161 000. Andelen ensamboende bland dessa äldre äldre ökade samtidigt kraftigt. ^[92]

En jämförelse mellan pensionärsundersökningens uppskattade utbyggnadsbehov och det faktiska utfallet är också belysande. Enligt pensionärsundersökningen behövde äldreomsorgen byggas ut med i runda tal 38 procent. I stället minskade den med tre procent. Jämfört med pensionärsundersökningens prognoser skulle det 1990 ha rådit ett behovsunderskott på cirka 180 000 äldre. ^[93]

Tabell 2.2 Äldreomsorgens utveckling 1975-1990

Mellan 1990 och 1992 fortsatte minskningen. Marta Szebehely har beräknat hur äldreomsorgens täckningsgrad förändrats mellan 1982 och 1992. Hennes slutsats är att ett ''minskande antal gamla får idag hjälp från den formella sektorn; det har skett en förskjutning från avlönad omsorg inom välfärdsstaten i riktning mot oavlönad omsorg inom familjen.'' ^[94]

Det torde inre råda något tvivel om att denna utvecklingen inte motsvarade de tidigare uttalade målsättningarna. De samlade effekterna av den minskade omfattningen av äldreomsorgen är emellertid på det hela taget okända. Likaså vet vi inte riktigt varför minskningen ägt rum.

Utvecklingen har däremot uppmärksammats vid flera tillfällen. Det gemensamma draget i kritiken är att avinstitutionaliseringen lett till en ökad belastning på hemtjänsten, vilket den inte fått tillräckliga resurser för att klara. I ställer har man tvingats minska omfånget eller ge färre vårdtimmar till de mindre krävande. Hemtjänsten satsas allt mer på en mindre grupp mycket vårdkrävande äldre. Socialstyrelsen skriver apropå detta:

''Servicehusens roll har blivit en helt annan än som var tänkt. Behovet av särskilt boende är så stort att det mest är gamla och sjuka som flyttar in. Medelåldern har blivit allt högre och alltfler behöver omfattande omsorg och vård.'' ^[95]

Färre platser på ålderdomshem och inom långvården samt nedskärningen av psykiatrin under hela 1980-talet har således dykt upp i hemtjänstens siffror. Den utökning av hemtjänsten som äldreberedningen ansåg var nödvändig för att möta det ökade omsorgbehovet när institutionsplatserna minskade har inte ägt rum i tillräcklig omfattning. (Se tabell A2.1 och A2.2 i tabellbilaga)

Sett i efterhand kan man tala om tre perioder i äldreomsorgens moderna politiska historia.

Period ett (1946-1964) karaktäriseras av att vissa grunddrag i äldreomsorgens utseende formas. Samhället tar på sig ansvaret inte bara för äldres försörjning och boende utan också den omsorg de behöver för att klara sig. Omsorgen ska inrikta sig på människors behov och inte styras av var och ens plånbok. Den ska vara öppen för alla och regleras och finansieras av offentliga organ. Även själva utförandet läggs redan på denna tid i huvudsak på offentliga organ. Perioden präglas också av en viss villrådighet eller öppenhet inför, mer konkret, vilka former äldreomsorgen ska ta, om det ska handla om ålderdomshem eller hemtjänst.

Under period två (1964-1977/82) konsolideras den offentliga äldreomsorgen. De äldres rätt till äldreomsorg stärks och man väljer definitivt linjen att äldre i första hand bör få vård i hemmet. Utvecklingen under denna tid präglas av en god samstämmighet mellan uttalade mål och utvecklingen i verkligheten. Allt fler får äldreomsorg och även andra grupper än arbetare får del av den offentliga äldreomsorgen. I mitten av 1970-talet har, på det hela taget, intentionerna bakom den moderna äldreomsorgspolitiken förverkligats. Äldreomsorgen har byggts ut kraftigt och kan betraktas som en medborgerlig rättighet.

Under period tre (ca 1980-) präglas utvecklingen av motstridiga tendenser. Jämför man med läget i Sverige under 1940- och 1950-talet står den offentliga äldreomsorgen fortfarande stark, både till offentlig reglering, finansiering och omfattning. Samtidigt tvingas man konstatera att glappet mellan uttalade ambitioner och verkligheten börjar bli större. Å ena sidan har den enskildes rättigheter stärkts och ambitionen att de äldre ska kunna leva ett normalt liv aldrig varit större. Ingen uppluckring bakom principerna att den offentliga omsorgen ska styras av de äldres behov har ägt rum. Å andra sidan minskar äldreomsorgens omfattning. Och det verkar som det främst är grupper som har svårare att hävda sina intressen som drabbas av detta.

Hemhjälpsminskningen har drabbat kvinnor mer än män, och arbetare mer än tjänstemän. I slutet av 1980 har en större andel före detta tjänstemän än för detta arbetare kommunal hjälp. Därmed torde man kunna säga att en minskning av fördelning efter behov ägt rum: arbetare har nämligen sämre hälsa än tjänstemän. Detta trots en striktare behovsfördelning. ^[96] Äldreforskaren Marta Szebehely menar att den striktare behovsbedömningen tar ''karaktär av förhandling, där de som är väl informerade om sina rättigheter har lättare att få hjälp.'' ^[97]

Hur ser de äldres situation ut i Sverige i dag om vi betraktar den ur ett tvärsnitt?

2.4 Välfärdsstaten och de gamla - äldreomsorgen i dag

De flesta dragen i den offentliga äldrepolitiken har redan framgått av den historiska skildringen.

De äldres försörjning har lösts genom ett offentligt pensionssystem. Detta består av två delar. Dels folkpensionen som utgår till alla svenska medborgare med ett enhetligt belopp, dels en Allmän tjänstepension som utgår till alla som varit yrkesverksamma och som står i relation till antalet arbetade år samt inkomstnivå. Vid sidan av detta finns ett utvecklat tilläggspensionssystem som arbetsmarknadens parter förhandlar fram. Helt privata pensionsförsäkringar upptar ännu en mycket liten del av de äldres inkomster.

De äldres bostadssituation ingår på det hela taget i den allmänna bostadspolitiken. Pensionen ska täcka ett gott boende. Till pensionen är kopplat ett statligt bostadstillägg för pensionärer med låga inkomster.

Det offentliga har ett nästintill totalt ansvar för den formellt organiserade vården och omsorgen om de äldre.

Den offentliga äldrevården- och omsorgen regleras i två ramlagar: hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Där betonas medborgarnas rätt till vård och omsorg vid behov, samt att vården och omsorgen ska fördelas jämlikt. Staten bidrar med, numera, generella statsbidrag till kommun och landsting, som är huvudmän för omsorgen respektive sjukvården. Kommuner och landsting har dessutom egen beskattningsrätt. Sedan 1992 har kommunerna tagit över en del av landstingens ansvarsområde vad gäller sjukhem och långvård för de äldre. Det pågår också experiment att överföra även ansvaret för primärvården (öppen sjukvård) till kommunerna.

De totala offentliga utgifterna för äldre motsvarar ungefär 18 procent av bruttonationalprodukten. Måtten är dock något missvisande. Cirka 60 procent av de offentliga utgifterna för äldre utgörs av pensionsutbetalningar. Dessa måste förvisso tas ur landets totala inkomster och sparande; men de fördelas sedan om och används i sin tur för konsumtion och sparande. Transfereringar är ingen del av BNP. Cirka 11 procent av landets inkomster och sparande byter däremot ''ägare'' genom att överföras till pensionärerna.

40 procent av de offentliga äldreutgifterna går däremot till olika former av ''tjänsteproduktion''. Den offentliga omsorgen och vården utgör i runda tal sju procent av bruttonationalprodukten.

Nästan en tredjedel av de totala offentliga utgifterna går till de äldre. Det är med andra ord en stor och viktig post i statens, kommunernas och landstingens budgetar. (Diagram 2.2)

Här ges en ögonblicksbild från i huvudsak hösten 1994.

Hemtjänst

1994 var 145 034 äldre (från 65 och uppåt) i ordinärt boende beviljade social hemhjälp och/eller hemsjukvård. Av dessa var 140 050 beviljade hjälp i kommunal regi. Cirka fem tusen äldre fick således sin omsorg från privata utförare.

Totalt sett var cirka nio procent av de äldre 1994 beviljade social hemhjälp i sitt ordinarie boende. Räknar vi alla som i november 1994 uppgavs få social hemhjälp (även i icke ordinarie boende) omfattade den 11,4 procent av de äldre befolkningen.

Tabell 2.3 Hemhjälp i ordinarie boende och totalt 1994, 65 år och äldre.

Källor:Socialstyrelsen (1995a).

Hjälpen är emellertid inte jämnt fördelad. Varken mellan olika åldergrupper, kön och klasser.

Ju äldre befolkningsgrupp desto större andel har hemhjälp. Bland äldre mellan 65 och 79 år har i dag en mycket liten andel hemhjälp, knappt fem procent. I åldersgruppen 80 - 89 år har 21 procent hemhjälp och bland personer 90 år och äldre har 31 procent hjälp i hemmet. Det är inte så konstigt. Ju äldre man är desto större behov av omsorg.

Tabell 2.4 Andel inom varje befolkningsgrupp i ordinarie boende med beviljad hemhjälp 1994, procent.

Ser man även till fördelningen mellan män och kvinnor är det vanligare att kvinnor har hemtjänst. Det är inte heller så konstigt. Det är nämligen betydligt vanligare att kvinnor är ensamstående och därmed inte kan få någon hjälp av sin partner. Var fjärde äldre man och var annan äldre kvinna var i slutet av 1980-talet ensamboende. För äldre över 85 år är skillnaden än mer markant. 35 procent av männen är sammanboende men så få som 8 procent av kvinnorna.

Kvinnor har också ett sämre hälsotillstånd. En mindre andel kvinnor än män bedömer sitt hälsotillstånd som gott. 34 procent av kvinnorna och 26 procent av männen över 65 år uppger att de på något sätt är rörelsehindrade.

Totalt sett menade cirka åtta procent av äldre över 75 år i slutet av 1980-talet att de behövde mer hjälp. En något större andel av kvinnorna menade att de fick för lite hjälp. ^[98] Kvinnor får således troligtvis mindre hjälp satt i relation till deras levnadssituation. ^[99] (Tabellbilaga Tabell A2.3)

I slutet av 1980-talet var hemtjänsten tämligen jämt fördelad mellan olika samhällsklasser. Trenden tycks dock vara en ökande omjämn fördelning. (Tabell 2.5). Redan vid en exakt jämn fördelning vore hemhjälpen troligtvis inte jämlikt fördelad efter behov. Jämför man fördelningen av hemtjänsten med hälsotillståndet bland de äldre blir bilden klar. Gamla före detta arbetare har sämre hälsa än tjänstemän och företagare. En större andel är exempelvis rörelsehindrade. Ändå får en mindre andel arbetare hjälp i hemmet. Klyftan mellan behov och tillgång är som störst för äldre arbetare. ^[100]

Tabell 2.5 Andel av olika befolkningsgrupper i åldern 75-84 år med hjälp minst en gång i veckan från kommunen samt andel rörelsehindrade i åldern 65-84 år 1988-89.

Särskilda boendeformer

Vid sidan av hemhjälp får gamla också vård och omsorg vid det som numera kallas särskilda boendeformer. Hösten 1994 bodde 128 553 personer från 65 år och uppåt i särskilda boendeformer, vilket motsvarar 8,3 procent av den äldre befolkningen. (Tabellbilaga, Tabell A2.4)

I särskilda boendeformer ingår de kommunala ålderdomshemmen och servicehusen. Här ingår också de tidigare i huvudsak landstingsanknutna verksamheterna som sjukhem och långsjukvård. Genom ÄDEL-reformer är, som tidigare sagts, dessa till stor del kommunernas ansvar. I statistiken går det inte längre att särskilja de olika vård- och omsorgsformerna från varandra. Vi kan därför inte säga något om hur fördelningen mellan de olika omsorgformerna ser ut.

Jämfört med 1992 har andelen i särskilda boendeformer ökat från sju till 8,3 procent. Något riktigt tillförlitligt mått på förändring är det inte. Det kan lika gärna motsvara en fortlöpande överföring från landsting till kommuner som en faktisk ökning.

Sjukvård

En stor del av den sjukvård de äldre får har de numera genom boende i de särskilda boendeformerna. Vid sidan av detta finns drygt 6000 landstingsdrivna vårdplatser för långtidssjukvård och geriatrik. Nästan 21 procent av de äldre med hemhjälp får också sjukvård i hemmet. De ingår bland hemhjälpsmottagarna och ökar därmed inte på den totala äldreomsorgens täckningsgrad. 2,5 procent av de äldre får således sjukvård i hemmet.

Vid sidan av den sjukvård som speciellt är riktad till den äldre befolkningen tar givetvis dessa också del av den ''vanliga'' sjukvården i form av öppenvård och akutsjukvård. I en undersökning från 1991 framgår att de äldres vårdutnyttjande av medicinsk och kirurgisk korttidssjukvård motsvarade 56 procent av den totala konsumtionen. Sett i relation till de äldres andel av befolkningen konsumerar de således cirka tre gånger större andel korttidsvård än de motsvarar befolkningsmässigt. ^[101]

Färdtjänst

För att äldre och handikappade i möjligaste mån ska kunna fortsätta leva ett normalt liv finns vid sidan av vården och omsorgen också möjlighet att få hjälp att resa - så kallad färdtjänst. Den regleras i socialtjänstlagen där det anges att färdtjänst är ett av de sätt kommunen bör bistå den enskilde med för att underlätta för denna att bo hemma och ''ha kontakter med andra''. Färdtjänst började växa fram i organiserade former i slutet av 1960-talet. 1974 infördes statsbidrag till färdtjänst. ^[102] Enligt förarbetena skulle färdtjänst få användes av alla vars handikapp motiverade att de hade tillgång till en särskild form av transportservice. Den skulle utgå efter behov och inte begränsas till antal resor, resmål eller tidpunkter.

Färdtjänstens omfång ökade snabbt. Mellan 1973 och 1975 tredubblades nästan antalet färdtjänstberättigade, från 66 000 till 160 000. Av dessa var drygt 70 procent 67 år och äldre. I oktober 1975 hade 12 procent av de äldre färdtjänsttillstånd. ^[103]

1994 fanns cirka 370 000 personer över 65 år med färdtjänsttillstånd. 24 procent av de äldre hade färdtjänst. Majoriteten av de med färdtjänsttillstånd var över 80 år. Det var också vanligare att kvinnor hade färdtjänst än män. Av personer över 80 år hade 60 procent av kvinnorna färdtjänst och 40 procent av männen. ^[104]

1980 infördes riksfärdtjänst som ett experiment. Med denna skulle handikappade personer kunna resa över hela landet till samma kostnad som en ''normal'' resa skulle betinga. Riksfärdtjänsten permanentades 1984 och var då en statlig uppgift. 1994 överfördes ansvaret till kommunerna. Under 1994 använde 15 000 personer över 65 år riksfärdtjänst. Av de som totalt använde riksfärdtjänst utgjorde personer äldre än 80 år 31 procent. Riksfärdtjänst är således inte lika koncentrerat till de övre åldrarna. Också riksfärdtjänst användes av en större andel kvinnor än män. ^[105]

Äldrevårdens och -omsorgens totala omfattning

Totalt sett hade 17,7 procent av de äldre vård och omsorg antingen i eget boende genom hemtjänsten eller i särskilda boendeformer 1994. Ytterligare maximalt 0,4 procent vårdades också av landstingen. 370 414 fick också hjälp genom färdtjänst och någonstans runt varannan äldre fick sjukvård i den öppna vården.

Jämförelser tillbaka är svåra att göra på grund av omläggning av statistiken. Om vi utsträcker jämförelsen långt tillbaka i tid är en jämförelse emellertid möjlig. ^[106]

Vad har då hänt under de senaste 20 åren? 1975 fick uppskattningsvis 180 000 äldre över 67 år hemhjälp i sitt ordinarie boende. Cirka 23 000 hushåll fick hemhjälp i någon form av institutionaliserat äldreboende. Samma år bodde i runda tal 156 000 äldre inom särskilda boende former, det vill säga, pensionärshem, servicebostäder, långtidssjukvård och sjukhem. Total sett hade således nästan var fjärde äldre någon form av offentlig omsorg och vård. 1994 hade knappt var femte äldre tillgång till offentlig äldreomsorg. Andelen äldre med offentlig omsorg och vård har således minskat ordentligt under de 20 år vi här kan överblicka.

Minskningstakten tycks dock ha planat ut. Äldreomsorgen var ungefär lika omfattande 1994 som 1992.

Tabell 2.6 Äldreomsorgen omfattning 1975 och 1994, procent.

Nya driftsformer

Många av de former av äldreomsorgen som i dag både regleras, finansieras och drivs offentligt har, som jag tidigare visat, sitt ursprung i olika initiativ från frivilligorganisationer. Modellen för ålderdomshemmen hämtades i stor utsträckning från så kallade pauvre honteux där ålderskröpliga före detta rika kunde få både husrum och en rudimentär form av vård. Den ideologiska kampen för fattigstugornas omvandling till ålderdomshem fördes också från början av en frivilligt organiserad opinionsrörelse. Även hjälp i hemmen startades från början av olika frivilligorganisationer. Hjälpen var i första hand riktad till obemedlade som inte hade råd att betala en egen hemhjälp.

Under lång tid hölls frågan om i vilken regi själva produktionen skulle utföras principiellt öppen, åtminstone vad gäller hemhjälp för gamla. I 1964 år utredning om statsbidrag menade man att det ur bidragssynpunkt var likgiltigt vem som utförde hemhjälpsinsatsen så länge ''verksamheten står öppen för alla''. I praktiken kom den formellt organiserade äldreomsorgen emellertid nästan uteslutande att drivas av kommunerna. Någon stark motkraft från de olika frivilligorganisationerna tycks inte ha funnits. I stället är mönstret det omvända. När man fått ekonomiska och organisatoriska problem har man vänt sig till det offentliga för att kommunen ska ta över. Först 1983 försvinner möjligheten att ge statsbidrag till enskilda sammanslutningar. ^[107]

I liten skala har dock en privat organiserad äldrevård med rötter i pauvre honteux levt vidare. I början av 1990-talet fanns ungefär 270 enskilda vårdhem som drevs av stiftelser, privatpersoner eller andra. ^[108] Det finns således en mindre andel av de äldre som har privat betald hjälp. Av de som i den så kallade Europbarometern svarade att de erhöll regelbunden hjälp uppgav sju procent att denna var privat betald hjälp. Det motsvarar i runda tal mellan två och tre procent av hela den äldre befolkningen. En litet minoritet köper således sin äldreomsorg med privata medel. ^[109]

Äldreomsorg driven i affärssyfte har vi knappast alls någon erfarenhet av i Sverige. Sedan början av 1990-talet har emellertid möjligheterna för företag att bedriva äldreomsorg med offentlig finansiering onyå införts. Det kan ske genom att kommunerna lägger ut delar av äldreomsorgen på entreprenader eller att en så kallade hemtjänstpeng införs så att de äldre själva kan välja utförare. Också olika former av marknadslika relationer inom offentliga sektorn har utvecklats de senaste åren.

I en artikel har Rolf Å. Gustafsson och Marta Szebehely sammanställt kunskapen på området.

1993 hade ungefär hälften av landets kommuner infört resultatenheter inom äldre- och handikappomsorgen. Drygt en av fem hade dessutom kopplat någon form av prestationsersättning (prislapp per åtgärd) till resultatenheterna. I ungefär 10 procent av kommunerna påverkas således resultatenheternas ekonomiska resurser av personalens prestationer.

Beställar-utförar-modell hade samtidigt införts i 10 procent av kommunerna. I beställar-utförarmodellen ingår explicit möjligheten att inte bara beställa tjänsterna i den egna organisationen utan att också köpa upp dem externt på marknaden. De senaste åren har en snabb utveckling ägt rum på området. Andelen privata entreprenader har inom loppet av ett par år ökat med två till fyra gånger. Det har emellertid ägt rum från en låg nivå. 1993-1994 omfattade de privata entreprenörerna cirka fyra procent av kommunens bruttokostnader och fyra procent av det totala antalet anställda inom äldre- och handikappomsorg.

De vanligaste formerna för entreprenader har varit att lägga ut specifika uppgifter inom hemtjänsten på entreprenad, så som matdistribution, städning med mera. 1993 hade ungefär var fjärde kommun prövat denna form av entreprenad. Näst vanligast är att lägga ut särskilda boendeformer på privat entreprenör. I 20 procent av kommunerna hade detta ägt rum 1993.

Den mest ''marknadslika'' formen av offentligt finansierad omsorg är införandet av vouchersystem. Kommunens beslut om behov och omfattning av omsorg omvandlas då till ett checkbelopp som den omsorgs- och hjälpbehövande sedan kan använda för att själv ''upphandla'' sin omsorg. Systemet har prövats i fyra borgerliga kommuner i Stockholmsområdet. Högst 10 procent av hjälptagarna har emellertid valt att använda checksystemet. Andelen äldre i Sverige som omfattas av detta system torde därmed röra sig om några promille. ^[110]

Den formellt organiserade äldreomsorgen finansieras och drivs således fortfarande nästan helt inom den offentliga sektorn.

En tydlig förändring är emellertid att de enskilda utövarna har ändrat karaktär. Från att nästan uteslutande ha varit en angelägenhet för olika stiftelser har det blivit ett sätt att tjäna pengar. 50 procent av de anställda i enskild drift inom äldre- och handikappomsorgen arbetade 1994 i aktiebolag. ^[111]

Frivilligorganisationernas insatser

I vilken utsträckning frivilligorganisationer bedriver socialt arbete vet vi väldigt lite om, särskilt om man vill vara mer specifik och ange vilka som får hjälp.

En mycket stor andel av Sveriges befolkning är förvisso medlemmar i olika organisationer. I genomsnitt är varje svensk medborgare medlem i 3,5 organisationer. De dominerande organisationerna är emellertid fackföreningar och KF; vid sidan av dessa är medlemskap i någon idrottsorganisation vanligast.

Inom ramen för socialtjänstkommittén genomfördes en översiktlig undersökning av det frivilliga sociala arbetet. I undersökningen framgick att 48 procent av Sveriges befolkning utför frivilligt arbete under ett år. Den största delen av detta arbete sker emellertid i organisationer som inte utför frivilligt socialt arbete. Vanligast är arbete i en idrottsorganisation. Dessutom utgör inte direkta hjälpinsatser någon vanlig syssla. Vanligast är att medborgarna ägnar sig åt styrelseuppdrag och utbildning/ledarskap i frivilligorganisationerna.

Totalt sett uppger 20 procent av befolkningen att de arbetat frivilligt inom en organisation med social inriktning. Av de aktiva inom socialt inriktade organisationer ägnade sig dock endast en mindre andel åt direkta hjälpinsatser. I undersökningen uppskattar man att mellan 6 och 8 procent av svenskarna i åldern 16-74 år ägnar sig åt frivilliga sociala hjälpinsatser. Med undantag för frivilligt socialt arbete inom den offentliga sektorn tycks arbetets omfattning vara mellan fem och tio timmar i månaden. Forskaren Lars Svedberg uppskattar den totala insatsen till 10 000 årsarbeten. Bland de verksamheter som dominerar finner vi öppet-hus, kontaktpersoner, rådgivning och specifik programverksamhet. Det finns också goda skäl att tro att huvuddelen av det sociala frivilligarbetet inte riktar sig mot äldre utan mot olika typer av marginalgrupper.

Frivilligorganisationerna i Sverige är visserligen juridiskt fristående organisationer, men de är till sin huvuddel offentligt finansierade. Därmed är på sätt och vis också denna form av arbete invecklat i den offentliga sektorn. I dessa organisationer finns någonstans i närheten av 4 500 anställda personer som också utför direkt socialt hjälparbete. Till det kan man lägga 3 500 anställda inom svenska kyrkan som också utför sociala hjälpinsatser.

Det torde inte råda någon tvekan om att dessa organisationer utför en viktig kompletterande insats vid sidan av det offentliga. Några ambitioner att ta över verksamhet från det offentliga finns däremot inte. Både bland organisationerna själva, bland äldre och bland befolkningen i sin helhet finns ett mycket litet stöd för att frivilligt socialt arbete skulle ersätta den offentliga omsorgen. Inte mer än åtta procent både bland icke aktiva och personer som utförde frivilligt socialt arbete höll med om att frivilliga organisationer med fördel kan ta över de vård- och omsorgsuppgifter som stat, kommun och landsting i dag sköter. I en annan undersökning framgår att mellan 1 och 2 procent menade att olika former av kooperativ eller andra organisationer vore att föredra framför offentligt organiserad omsorg. ^[112]

Hjälp av anhöriga

I äldreberedningen från 1987 och i den följande propositionen menade man att det är samhällets ansvar att se till att alla äldre får en god vård och omsorg. Så säger också lagen. Insatser från anhöriga eller andra bör uppmuntras men också i första hand betraktas som ett komplement. De bör vara frivilliga.

Sedan långt tillbaka har möjligheten funnits att anställas eller få bidrag för att vårda en anhörig. I statistiken är det inte möjligt att särskilja de äldre från förtidspensionärer och handikappade. En uppskattning säger att omkring 45 procent av den vård där anhörig anställs som vårdgivare är vård av personer under 65 år. ^[113]

Med denna felkälla i bakhuvudet kan man konstatera att den betalda anhörigvården minskat kraftigt. 1983 fick 23 700 personer hjälp av en anhörig anställd som vårdbiträde av kommunen. Det motsvarade knappt åtta procent av det totala antalet hjälpa. 1992 fick 7 300 personer hjälp av anställd anhörig, vilket motsvarade knappt tre procent av de hjälpta. Siffrorna för 1994 är inte jämförbara bakåt. Detta år fick 4 416 personer hjälp av anställd anhörig i det ordinarie boendet, också det knappa tre procent. Enligt den uppskattade andelen ovan skulle det innebära att 1,5 procent av de äldre som beviljats hemhjälp fick denna hjälp av en anställd anhörigvårdare. 1994 fick dessutom 7 200 personer hjälp av anhörig med så kallat anhörigbidrag, det vill säga drygt 4 procent. Totalt uppgick den betalda anhörigvården 1994 till sju procent. ^[114]

Redan i pensionärsundersökningen 1975 konstaterade man att äldre får den mesta hjälpen från anhöriga, grannar och vänner. Socialstyrelsen anger 1994 att skattningar tyder på att den hjälp som ges av anhöriga är dubbelt så stor som den som ges av samhället. ^[115]

Siffrorna är emellertid bristfälliga och osäkra. För att mäta omfattning skulle i princip krävas ett mått på tidsåtgången för de olika formerna av hjälp. Dessutom gäller skattningen enbart äldre som ännu bor i det egna hemmet. Större delen av det som klassas som ''informell'' hjälp kommer dessutom från den egna makan/maken, vilket ju är något svårt att värdera. Mitt bestämda intryck av den befinliga statistiken och undersökningar på området är dock att hjälpbehövande man med hemmavarande maka får hjälp av henne, medan hjälpbehövande kvinna med hemmavarande make får hjälp av kommunen. ^[116]

I SCB levnadsnivåundersökningar framgår att andelen bland äldre med funktionsnedsättningar (65-84 år) med regelbunden hjälp är mer än dubbelt så stor som andelen med regelbunden kommunal hemhjälp. De måste således få hjälp av någon annan. I 1994 års undersökning framgår att av de med regelbunden hjälp får mellan 27 och 57 procent hjälp från kommunen med olika göromål, mellan 26 och 53 procent får hjälp av hemmavarande maka/make och mellan 0 och 30 procent får hjälp av barn. (Tabell A2.5, tabellbilaga)

Våren 1992 genomfördes en Eurobarometer som inkluderade liknande frågor. Året efter replikerades den i Sverige. I den framgick att hälften av de med regelbunden hjälp fick hjälp från kommunen, 32 procent fick hjälp av hemmavarande maka och 19 procent av barn boende i egna hushåll. Endast en liten minoritet, ca fyra procent, fick hjälp av barn som de äldre delade hushåll med.

Det är emellertid stor skillnad mellan äldre sammanboende och äldre ensamboende. Ej ensamstående med behov av hjälp får det till allra största delen av någon annan medlem i hushållet. Ensamstående däremot med behov av hjälp får större delen av hjälpen från kommunen. Släktingar bidrar dock också med en betydande hjälp. För mer personliga göromål, som toalettbesök, av- och påklädning, står dock kommunen för 96 procent av hjälpinsatsen. ^[117]

Enligt forskaren Lars Andersson utförs den informella anhörigvården i större grad av kvinnor än av män. Det är mellan tre och 20 gånger vanligare att hustrun hjälper sin man med hushållsgöremålen än tvärtom och mellan 2,5 och 13 gånger vanligare att hustrun hjälper sin man med olika fysiska behov än tvärtom. Hjälp från barnen utförs i större utsträckning av döttrar än av söner. Särskilt för fysisk hjälp är detta uttalat. Det är exempelvis nio gånger vanligare att dotter hjälper förälder att kliva ur sängen än att söner hjälper till med det. ^[118]

Kvinnorna ger således både hjälp som anställda i den offentliga omsorgen och som anhöriga.

2.5 De äldres välfärd

Hur har äldrepolitiken påverkat de äldres välfärd? För hundra år sedan innebar ålderdom för en stor del av befolkningen fattigdom, dåliga bostäder och brist på vård och omsorg. Det har förändrats dramatiskt. Majoriteten av dagens äldre är friska, har tillräckligt med pengar för att överleva och bo bra. En stor del av de som behöver omsorg och vård får det också genom den offentliga äldreomsorgen. Det är förvisso ytterst vanskligt att enbart hänföra denna förbättring till den offentliga sektorns utbyggnad. I grunden handlar det ju om att vårt välstånd är mycket större i dag.

Men visst spelar äldrepolitiken en viktigt roll. Hur ser de äldres välfärd ut i dag?

Ekonomi

Folkpensionen utgår till alla äldre boende i Sverige. Drygt en och en halv miljoner äldre fick 1992 folkpension. 1 220 000 äldre personer fick också Allmän tjänstepension. I runda tal 450 000 äldre fick även pensionstillskott respektive kommunalt bostadstillägg. Totalt sett fick de äldre sina inkomster förstärkta med 128 miljarder kronor 1992.

I 1991 års inkomststatistik framgår att de äldres totala inkomster uppgick till 173 miljarder kronor. Medelinkomsten för de äldre var detta år 108 000 kronor.

Skillnaden är emellertid stor mellan mäns och kvinnors inkomster, och mellan sammanboendes och ensamboendes.

1991 hade de äldre männen 139 000 kronor och kvinnorna 84 000 kronor i genomsnittsinkomst. En stor andel (40 procent) av kvinnorna hade mellan 40 000 och 60 000 kronor.

För att få en mer rättvisande bild hur inkomsterna skiljer sig mellan ensam- och sammanboende behöver man ta hänsyn till den disponibla inkomsten och sätta den i relation till försörjningsbördan. Då visar det sig att den disponibla inkomsten per konsumtionsenhet 1991 var 102 000 kronor för sammanboende och 84 000 kronor för ensamboende. De sammanboende har alltså en betydligt bättre ekonomisk situation. ^[119]

En större andel av kvinnorna är ensamboende. Dessa finner vi således mer bland de med låga disponibla inkomster. Det är emellertid inte säkert att orsakssambandet löper från ensamboende till låg inkomst. Det troliga är att de ensamboende får en så låg disponibel inkomst just därför att de domineras av kvinnor - som ju generellt har lägre inkomster.

Jämfört med befolkningen i sin helhet har de äldre som grupp generellt sett lägre inkomster. 1990 hade samtliga personer över 18 år i Sverige en genomsnittlig inkomststandard på 1,88. Det vill säga, man hade i genomsnitt 1,88 gånger mer i inkomster än den angivna nödvändiga behovsnivån (socialbidragsnivån plus en uppskattad bostadskostnad). För ensamstående pensionärer var motsvarande siffra 1,42 och för sammanboende äldre 1,7. Jämför man med övriga familjer i liknande situation (ensamstående och sammanboende utan barn) hade pensionärer nästan genomgående något lägre inkomststandard. Ensamstående ungdomar, ensamstående med barn och sammanboende med fler än två barn hade emellertid ungefär samma inkomststandard som de äldre. (Diagram 2.3)

Den verkliga förändring som de offentliga pensionerna fört med sig är emellertid främst att andelen fattiga äldre reducerats dramatiskt. Så även om äldre, sett till befolkningen i sin helhet, har en något sämre inkomststandard är det trots det bara en liten grupp av de äldre som kan räknas till verkliga låginkomsttagare, eller fattiga om vi så vill.

De äldre har i princip försvunnit bland socialbidragstagarna. 1950 utgjorde de äldre 22 procent av socialbidragstagarna. Ännu 1970 uppgick de äldre till 15 procent av socialbidragstagarna. 1990 utgjorde de äldre bara sju procent av gruppen med socialbidrag. Också om vi ser till hur stor andel av de äldre som tvingats söka socialbidrag är förändringen markant. 1950 sökte mellan åtta och tio procent av de äldre socialbidrag, 1990 är motsvarande siffra mellan två och tre procent. ^[120]

Även om man mäter fattigdom enligt det i OECD vedertagna sättet, nämligen andelen som har en inkomst som understiger 50 procent av medianinkomsten, framträder samma bild. I Sverige var den relativa andelen fattiga enligt denna definition 6,2 procent 1987. Andelen relativa fattiga bland de äldre var 1,4 procent. ^[121]

Trots det finns det en icke obetydlig grupp äldre som har låga inkomster. Cirka tio procent av landets äldre befinner sig strax under eller över inkomststandarden 1,0. Det vill säga, de har knappt eller precis de resurser som krävs för existensminimum. Det karakteristiska för dessa är att de är äldre, ensamstående kvinnor. Skälet till deras låga inkomster är att en liten andel av dessa har ATP (cirka 35 procent). Det finns emellertid också vissa skäl att inte omedelbart dra slutsatsen att dessa har en väldigt låg levnadsstandard. Inkomststandarden mäter ju inte faktiska utgifter.

Pensionssystemet är konstruerat så att ingen i princip skall komma under en inkomststandard på mellan 1,16 och 1,22. Ett viktigt skäl till att en del äldre inte kommer upp i dessa belopp är att de inte är berättigade till kommunalt bostadstilläg därför att de har en förmögenhet. För även om äldre har lägre inkomster än yngre så har de en större samlad förmögenhet. 60 procent av de äldre med en inkomststandard mellan 0 och 1,09 har en förmögenhet överstigande 50 000 kronor. Dessa har faktiskt en genomsnittligt större förmögenhet än äldre med en inkomststandard runt 1,10 till 1,49.

Den enskilt viktigaste faktorn är dock att många äldre med låg inkomststandard har låg hyra och därför inte får del av det kommunala bostadstillägget i den utsträckning de teoretiskt borde enligt inkomstnivån. Den faktiska genomsnittshyran för sammanboende med låg inkomststandard understiger den antagna normen, medan äldre sammanboende med högre inkomststandard har en högre boendekostnad - utan att boendestorleken skiljer sig särskilt mycket åt. ^[122]

De offentliga pensionssystemet lyfter således, vilket torde ha framgått, en massiv majoritet av de äldre över fattigdom, hur vi än definierar den. Det utesluter inte att det finns en hel del äldre som har knappa resurser - de äldre utgör dock inte en problemgrupp när det gäller försörjning. För varje ny kohort pensionärer ökar dessutom de äldres (som grupp) ekonomiska resurser. Äldre kvinnor utan ATP ersätts med äldre kvinnor med ATP. I runda tal hälften av landets äldre lever väl i nivå med övriga befolkningens inkomststandard.

Bostäder

I början av seklet bodde många människor uselt, inte minst äldre människor. På det hela taget har de äldre kunnat följa med den förbättrade bostadsstandard som de breda befolkningsgrupperna fått i Sverige. Ännu i början av 1960-talet hade stora delar av arbetarbefolkningen tämligen usla bostadsförhållanden. De äldre hade emellertid ännu sämre bostadsförhållanden. Ungefär hälften av de yngre men mindre än var tredje bland de äldre bodde 1960 i en helmodern bostad. Lika stor andel bodde helt omodernt, det vill säga med på sin höjd vatten och avlopp. ^[123]

1970 hade denna situation förändrats drastiskt. Då bodde inte mer än en på tio helt omodernt och två tredjedelar helmodernt.

Från mitten av 1970-talet finns uppgift om att sju procent av de äldre var trångbodda. ^[124] I slutet av 1980-talet uppgick andelen trångbodda till cirka en procent.

Men med stigande standard har normerna för vad som ska räknas till trångboddhet vidgats. I den gamla normen, som vi här håller oss till, kan en ensamstående inte vara trångbodd. Det innebär att bakom den låga siffran kan gömma sig en del enpersonhushåll i små ettor - fem procent av de ensamstående i hela gruppen äldre och 13,3 procent bland personer 85 år och uppåt bor i högst ett rum med kök. I genomsnitt har de äldre ändå tämligen rymliga bostäder. Snittet för ensamstående är 2,6 rum på 69 kvadratmeter och snittet för sammanboende är 3,5 rum och 91 kvadratmeter.

Också den gamla kvalitetsuppdelningen har till stora delar blivit obsolet. Knappast någon torde i dag sakna spis och kyl eller för den delen wc, avlopp och varmvatten. Dagens mått på låg kvalitet är i stället avsaknad av bad/dusch och frys. 1988 saknade 3,4 procent av de äldre hushållen dusch eller bad och åtta procent saknade frys. Ett betydligt vanligare problem är att äldre bor några trappor upp i hus utan hiss; närmare en av fyra gör det. ^[125]

Precis som de äldre har en tämligen god ekonomisk situation så bor de över lag också bra.

Familjesituation

De långsiktigt mest tydliga trenderna när det gäller familjesituation är att andelen ensamboende ökar och att andelen som bor med sina barn minskar.

I början av 1970-talet bodde 30 procent av de äldre i ensamhushåll. Cirka nio procent levde ihop med något av sina barn. Andelen ensamboende bland äldre över 85 år översteg bara något genomsnittet för alla äldre.

I slutet av 1980-talet bor däremot drygt 38 procent själva. Andelen som bor med sina barn har mer än halverats under tiden. Den mest markanta utveckling syns i de äldre åldersgrupperna. Hälften av de äldre över 85 år lever numera ensamma.

Om det ökade ensamboendet också har lett till ökad ensamhet är svårt att avgöra. Det tycks dock som om umgänget med släkt och vänner blivit mer intensivt över åren.

1975 uppgav ungefär två tredjedelar av de äldre att de ofta umgicks med släkt och vänner. 27 procent menade att de umgicks ibland och två procent att de aldrig umgicks med släkt och vänner. Nästan en tredjedel av de äldre uppgav att de ofta eller ibland kände sig mycket ensamma. Bland de äldre menade var tionde person att de ofta kände sig mycket ensamma.

I dag anger 85 procent att de umgås med personer utanför hushållet varje vecka. Cirka 10 procent träffar personer utanför hushållet i bland och cirka fyra procent tämligen sällan. Var tjugonde äldre uppger att de känner sig socialt isolerade.

Tabell 2.7 De äldres familjesituation 1975 och 1988/89, procent.

* Uträknad baklänges från andelen som ej umgås varje vecka.

** Uträknad baklänges från andel ej umgås varje månad med de som umgås varje vecka fråndragna.

Källor: SOU 1977: 99; SCB (1993a).

Även om man måste vara ytterst försiktig när man tolkar siffrorna tycks ändå en viss trend tydlig. För de stora grupperna av de äldre befolkningen har umgänget med andra utanför hushållet ökat. Det syns också i andelen som utbyter tjänster med grannar, som ökat från var tredje till varannan. Detta resultat överensstämmer med utvecklingen för befolkningen i sin helhet, som umgås mer med släkt och vänner än för 20-talet år sedan. Trots att allt fler äldre bor själva tycks inte ensamheten ha ökat, snarare tvärtom. ^[126]

Det verkar emellertid som om man också skulle kunna uttyda att en mindre grupp äldre har blivit mer ensamma. Det finns goda skäl att anta att denna grupp består av ensamstående kvinnor i hög ålder utan egna barn i livet. Nästan var fjärde äldre ensamboende kvinna över 85 år uppger att hon har liten eller ingen alls kontakt med nära anhöriga. Det är nästan en dubbelt så stor andel som motsvarande situation bland män. Nästan 14 procent av kvinnorna över 85 år uppger att de är socialt isolerade. Också det en dubbelt så stor andel som männen i samma åldersgrupp.

Man ska nu inte låta sig luras varken av låga eller höga procenttal. I slutet av 1980-talet var drygt 73 000 äldre personer socialt isolerade. Även om andelen totalt sett inte är så stor, så är det ett betydande antal människor som lever ett socialt utarmat liv. Och även om andelen socialt isolerade är större bland riktigt gamla så är majoriteten av de socialt isolerade yngre än 85 år. ^[127]

Hälsa och hjälpbehov

Vid 65 års ålder, det vill säga när pensionsåldern inträder, är enligt ett sammanfattande mått ungefär sex av tio i åldersgruppen friska (de bedömer sitt allmänna hälsotillstånd som gott, är inte rörelsehindrade eller har nedsatt syn eller någon annan sjukdom som påverkar arbetsförmågan). Med stigande ålder minskar andelen friska. I åldersgruppen över 85 år är inte mer än 20 procent friska enligt detta mått.

Sett över en längre tidsperiod finns både konstans och förändring i de äldres hälsa. En större andel bedömer i dag sitt hälsotillstånd som gott än 1980. Andelen med nedsatt arbetsförmåga och rörelsehinder har också minskat. Det verkar som om de nya pensionärsgenerationerna är friskare än de gamla generationerna.

Utvecklingen är emellertid inte entydig. Andelen som uppger att de har en långvarig sjukdom var lika stor i slutet av 1980-talet som i mitten på 1970-talet. I de äldre åldersgrupperna har andelen med svåra besvär av långvarig sjukdom och i hög grad nedsatt arbetsförmåga ökat något. Eftersom denna grupp sedan mitten av 1975 ökat mycket kraftigt har vi därmed mycket fler äldre med dålig hälsa.

Hälsan är också, som jag tidigare erinrat om, ojämnt fördelad. Före detta arbetare har sämre hälsa än före detta tjänstemän. Tjänstemän tycks kunna blir mellan fem och tio år äldre innan de blir lika sjuka som arbetare. Sett i befolkningen i sin helhet har denna skillnad dessutom ökat under 1980-talet. Man kan också befara att de nya kohorterna bland kvinnorna i ökande utsträckning kommer ha en sämre hälsoutveckling. Den ökade spridningen i befolkningens hälsa hänför sig nämligen främst till att arbetarekvinnor släpar efter medelklasskvinnorna i hälsoutveckling. En rad studier tyder på att en stor grupp kvinnor under 1980-talet fått sämre arbetsmiljö och sämre hälsa. Det finns således skäl att tro att när den generation kvinnor, där majoriteten förvärvsarbetat, går i pension så kommer hälsan bland de äldre försämras och klasskillnaderna i hälsa förstärkas. Detta rör också den grupp som i störst utsträckning blir mycket gamla och lever ensamma. ^[128]

Att uppskatta hur väl de äldres behov av hjälp tillgodoses är givetvis svårt, ytterst vilar det på det äldres egen uppskattning. I åldersgruppen 75 - 84 år uppger 66 procent (av ej institutionsboende) att de inte får någon hjälp och inte behöver någon heller, motsvarande andel bland 85 år och uppåt är 32 procent.

Men hur ser det ut bland de andra? Finns det några som inte får hjälp fast de tycker de behöver? I åldersgruppen 75 år och äldre uppger 30 procent att de får tillräcklig hjälp och bland 85 år och äldre får 54 procent tillräcklig hjälp. Här tycks emellertid ett glapp finnas. Summan av de som uppger att de inte behöver någon hjälp och de som får tillräcklig hjälp är mindre än hundra. Mycket riktigt anger 8,5 procent bland 75 år och äldre att de får otillräcklig hjälp och 9,9 procent bland 85 år och uppåt. Ungefär hälften av dessa får inte någon hjälp alls.

En större andel kvinnor än män anger att de får otillräcklig hjälp. Ju äldre desto mer otillfredsställda är också hjälpbehoven. Bland kvinnor över 85 år uppger 12 procent att de får otillräcklig hjälp. ^[129] Det är idag fler som menar sig ha eftersatta hjälpbehov jämfört med för 20 år sedan.

2.6 Är den offentliga äldreomsorgen uppskattad?

Den offentliga äldreomsorgen är trots den något minskade täckningsgraden idag betydligt mer omfattande än den var på till exempel 1950-talet. Nästan alla som får någon form av formellt organiserad äldreomsorg får det genom den offentliga vården och omsorgen.

Är det så medborgarna i allmänhet och de äldre i synnerhet vill ha det? Ja, det verkar så. Den offentliga äldreomsorgen har ett omfattande stöd.

I den så kallade Eurobarometern menade 86 procent av de äldre att den offentliga omsorgen borde göra mer. Åtta procent nämnde familjen; nästan ingen stödde frivilligorganisationer och privat omsorg. Bland de utfrågade som antingen själva bedrev informell omsorg eller mottog sådan var stödet för offentlig omsorg ännu högre. ^[130] Resultatet stämmer väl överens med en annan liknande studie av hela svenska befolkningen. I den menade 76 procent att äldreomsorgen borde drivas av kommuner, 10 procent stödde privata företag och fem procent menade att familjen i första hand borde ta hand om de äldre. ^[131]

Också i ULF-Ädel 1994 finns frågor om de äldres önskemål. Totalt ville mellan 93 och 94 procent av de äldre ha hjälp antingen från det offentliga eller familjen. Den genomgående tendensen är att en stor andelen bland ensamstående och äldre som redan erhåller hjälp från kommunen föredrar offentlig omsorg. Någonstans mellan 65 och 85 procent av ensamstående äldre föredrar offentlig omsorg; och över 90 procent av de som redan erhåller offentlig hjälp föredrar denna hjälpform.

Bland sammanboende är stödet för hjälp från familjen högre än för hjälp från det offentliga. Det är i sig inte så konstig eftersom partnern står för den största delen av hjälpinsatsen så länge man bor tillsammans. Mer förvånande är kanske att bland de sammanboende menar ändå mellan 36 och 42 procent att man föredrar offentlig omsorg; och bland de sammanboende som erhåller hjälp med något behov från familjen menar 37 procent att de hellre skulle få hjälpen från det offentliga. Bland äldre som ännu inte behöver någon hjälp skulle majoriteten föredra offentlig omsorg i det fall de behövde omvårdnad. ^[132] (Tabellbilaga Tabell A2.6 och A2.7)

Hur ska vi förstå det här? Den första rimliga slutsatsen är att stödet för offentligt organiserad äldreomsorg både bland de äldre och hela befolkningen är mycket högt. Det tycks också vara så att de som har erfarenhet av offentlig omsorg föredrar det i en utsträckning som tyder på att man är nöjd med den formen för omvårdnad. Äldre med informell hjälp verkar i det perspektivet mer missnöjda med sin hjälpform eftersom runt var tredje i stället skulle föredra offentlig omsorg. Det är den andra slutsatsen. Den tredje slutsatsen är att de äldres önskemål rimmar illa med den utveckling vi bevittnat under 1980-talet, nämligen att en mindre andel äldre får offentlig hjälp.

Vi kan åtminstone säga detta: det är inte mindre offentlig omsorg som efterfrågas, det är mer. Ett gott betyg åt den svenska linjen? Ja, det tycker jag.